腰-硬联合麻醉下行胆囊、阑尾切除出现全脊麻征象1例
【关键词】腰-硬联合麻醉；胆囊、阑尾切除；全脊麻征象
硬膜外麻醉局麻药误入蛛网膜下腔发生全脊麻是麻醉中极为严重的并发症，应力争避免。刺破蛛网膜有两种情况，一是直接损伤；二是置管时导管损伤误入。前者可直观发觉、及时纠正和密切观察；后者为盲目的，是难以控制和预料的。
1病例介绍
患者，女，56岁，41 kg，因患胆囊结石、慢性阑尾炎入院，拟在腰-硬联合麻醉下行胆囊、阑尾切除。术前常规检查：T 36.8 ℃，BP 120/70 mm Hg，HR 67次/min，Hb 119 g/L，HCT 0.37 L/L，ASA I级，心功1级，肺功能无异常。入室后开通左上肢静脉，静滴阿托品0.5 mg，心电监护示各项生命体征正常；患者左侧卧位取T9~10间隙为硬膜外穿刺点，L3~4间隙为腰麻的穿刺点，按常规操作穿刺顺利，上管(T9~10)置入硬膜外导管，初置入时稍有阻力后用力顺利置入并固定；下管(L3~4)穿刺成功后见针内脑脊液溢出后注入重比重液0.75%布比卡因3 ml+50%葡萄糖0.4 ml混合后取2.2 ml。患者平卧后上管给予1.6%利多卡因3 ml，同时调节腰麻平面；在测平面时患者感胸闷、对答声音减弱减慢、说话吃力、有时失语、呼吸困难不明显，HR减慢，血压较入室时下降，麻醉平面T1无痛，上肢能活动；立即给予阿托品0.5 mg、麻黄碱10 mg，同时加快输液速度；检查硬膜外导管回吸有脑脊液流出，证实为导管误入蛛网膜下腔出现脊麻征象(开初以为是腰麻平面调节过高引起)。即作好紧急插管准备，因患者呼吸困难不明显未予实施。在密切观察患者生命体征平稳后手术开始，在摘除胆囊后测平面T4以下，与患者对答改善，无任何不适；术毕留室观察30 min后返回病房，术后随访，患者诉第2天出现头痛，给予相应处理好转。
2讨论
腰-硬联合麻醉是下肢及大部分下腹部手术常用的麻醉方法，本病例麻醉医师选择腰-硬联合麻醉，是由于患者阑尾炎经常好发，本次入院在检查中查出同时患有胆囊结石，两个手术同时做，考虑到阑尾可能粘连，因而选腰-硬联合麻醉。本例出现全脊麻征象的主要原因，可能是麻醉医师置管时用力不当导致导管穿破硬脊膜而入蛛网膜下腔，而自信地认为在硬膜外腔，在给实验量时粗心，没有仔细地回吸观察。由此可以总结，在硬膜外及腰-硬联合麻醉中置入导管时动作一定要轻柔，切忌粗暴，置管有困难时有必要重新穿刺或另选一个间隙穿刺，切忌盲目自信；在给局麻药时不要急躁匆忙，一定要回吸无脑脊液及血液时才能注药，同时密切观察麻醉平面和生命体征，防止平面过高和失控。本例患者因给实验量(1.6%利多卡因3 ml)时发现及时，幸未造成严重后果，应引起高度重视。总的要做到：预防发生、密切观察、复苏措施正确[1]。
参考文献
[1]张振春，倪凤，许军.腰-硬联合麻醉用于子痫患者剖宫产的体会[J].中国医学创新，2010，7(7):62-63.
【收稿日期】2011-09-16, http://www.100md.com(穆光辉 赵亚云)
硬膜外麻醉局麻药误入蛛网膜下腔发生全脊麻是麻醉中极为严重的并发症，应力争避免。刺破蛛网膜有两种情况，一是直接损伤；二是置管时导管损伤误入。前者可直观发觉、及时纠正和密切观察；后者为盲目的，是难以控制和预料的。
1病例介绍
患者，女，56岁，41 kg，因患胆囊结石、慢性阑尾炎入院，拟在腰-硬联合麻醉下行胆囊、阑尾切除。术前常规检查：T 36.8 ℃，BP 120/70 mm Hg，HR 67次/min，Hb 119 g/L，HCT 0.37 L/L，ASA I级，心功1级，肺功能无异常。入室后开通左上肢静脉，静滴阿托品0.5 mg，心电监护示各项生命体征正常；患者左侧卧位取T9~10间隙为硬膜外穿刺点，L3~4间隙为腰麻的穿刺点，按常规操作穿刺顺利，上管(T9~10)置入硬膜外导管，初置入时稍有阻力后用力顺利置入并固定；下管(L3~4)穿刺成功后见针内脑脊液溢出后注入重比重液0.75%布比卡因3 ml+50%葡萄糖0.4 ml混合后取2.2 ml。患者平卧后上管给予1.6%利多卡因3 ml，同时调节腰麻平面；在测平面时患者感胸闷、对答声音减弱减慢、说话吃力、有时失语、呼吸困难不明显，HR减慢，血压较入室时下降，麻醉平面T1无痛，上肢能活动；立即给予阿托品0.5 mg、麻黄碱10 mg，同时加快输液速度；检查硬膜外导管回吸有脑脊液流出，证实为导管误入蛛网膜下腔出现脊麻征象(开初以为是腰麻平面调节过高引起)。即作好紧急插管准备，因患者呼吸困难不明显未予实施。在密切观察患者生命体征平稳后手术开始，在摘除胆囊后测平面T4以下，与患者对答改善，无任何不适；术毕留室观察30 min后返回病房，术后随访，患者诉第2天出现头痛，给予相应处理好转。
2讨论
腰-硬联合麻醉是下肢及大部分下腹部手术常用的麻醉方法，本病例麻醉医师选择腰-硬联合麻醉，是由于患者阑尾炎经常好发，本次入院在检查中查出同时患有胆囊结石，两个手术同时做，考虑到阑尾可能粘连，因而选腰-硬联合麻醉。本例出现全脊麻征象的主要原因，可能是麻醉医师置管时用力不当导致导管穿破硬脊膜而入蛛网膜下腔，而自信地认为在硬膜外腔，在给实验量时粗心，没有仔细地回吸观察。由此可以总结，在硬膜外及腰-硬联合麻醉中置入导管时动作一定要轻柔，切忌粗暴，置管有困难时有必要重新穿刺或另选一个间隙穿刺，切忌盲目自信；在给局麻药时不要急躁匆忙，一定要回吸无脑脊液及血液时才能注药，同时密切观察麻醉平面和生命体征，防止平面过高和失控。本例患者因给实验量(1.6%利多卡因3 ml)时发现及时，幸未造成严重后果，应引起高度重视。总的要做到：预防发生、密切观察、复苏措施正确[1]。
参考文献
[1]张振春，倪凤，许军.腰-硬联合麻醉用于子痫患者剖宫产的体会[J].中国医学创新，2010，7(7):62-63.
【收稿日期】2011-09-16, http://www.100md.com(穆光辉 赵亚云)