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刘胜利主任医师温阳法治疗消渴经验(1)
http://www.100md.com 2011年11月25日 《中外医学研究》 201133
     【关键词】温阳法;消渴

    糖尿病,属中医的消渴。消渴是一种发病率高,严重危害人类健康的病症,近年来发病率更有增高趋势。中医药在改善症状,防治并发症等方面均有较好的疗效。中医认为消渴多由先天禀赋不足,素体阴虚,复因饮食失节,情志不遂或劳欲过度所致。其基本病机是阴虚为本,燥热为标,故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。本病是个慢性病,一般难以根治,日久或因并发症的增多或加重,或为药物所伤,或因失治误治,或失于调理,初以燥热伤津为主,渐致阴精不足,久则气阴两虚,或阴阳两阳,累及五脏六脏表里内外多个系统,造成受累脏腑阳气衰退,即所谓阴损及阳。因此病程较长的患者,其阳虚之证并不鲜见,其中尤以脾胃肾阳虚者多见。累及脾胃者,表现出为脾阳虚弱或胃寒较盛,致脾胃温煦、运化、受纳、腐熟、升清、降浊等功能失常;累及肾脏者,其温煦、藏精、主水等功能失司;此时宜采用温阳法每获良效。亦有一些人,虽然临床表现阳虚不明显,或用清热养阴药久治不效,改投温阳之品则收功。这说明证已变,则法亦变,即所谓中医的辨证施治,医者临证需明白之。笔者有幸跟随刘胜利主任医师临证学习,受益匪浅,现将老师用温阳法治疗消渴经验介绍如下。
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    1脾阳虚弱,浊阴上逆的胃轻瘫

    例1:患者,男,62岁,2008年10月12日就诊。患者有糖尿病12年,不规则服用降血糖药物。2年前曾并发双下肢周围神经病,经上级医院治疗近半年后病情缓解。近半月来渐出现胃脘痞闷不适,呕吐食物及清水,经当地医院诊断为胃炎,予以奥美拉唑胶囊及山莨菪碱片等西药治疗后病反而加重,遂来中医治疗。证见:脘腹痞闷,呕吐清水痰涎,胃纳不香,饮食稍有不慎,即易呕吐,口淡不渴,畏寒肢冷,时有头晕目眩,心悸不舒,舌质淡,苔白滑,脉沉滑。查空腹血糖8.1 mmol/L。胃镜检查后诊断为糖尿病性胃轻瘫。中医诊断:消渴并呕吐。证属脾阳虚弱,浊阴上逆。治宜温阳化浊,和胃止呕。方用苓桂术甘汤合小半夏汤加减:党参、白术各15 g,桂枝、半夏、茯苓、生姜、陈皮、砂仁、旋覆花各10 g,附子(先煎)、甘草各5 g。每日水煎1剂,分2次服。另嘱糖尿病饮食,正规使用降糖药。治疗4 d后,症状好转,遂随证加减用药15 d,诸症渐除。嘱其坚持监测血糖,并使用降糖药控制好血糖,避免消渴变证再生。注意饮食调养,避免进食腥秽之物,忌食生冷之品。
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    按:消渴治疗不正规,病情控制不佳,失治误治,日久所累脏腑功能障碍,则生变证。本案由阴及阳而累及脾胃,致脾阳虚弱,运化失司,不能为胃行其津液;胃不受纳及腐熟水谷,脾胃升清降浊功能失常,则浊阴内生,停积胃中,阻遏胃气,故感胃脘痞闷。随胃气上逆,则呕吐清水痰涎。浊阴上逆于头,清阳不开,故头晕目眩。浊阴凌心则心悸。浊阴内壅,阻遏阳气生发,故苔滑白,脉沉滑。证属脾阳虚弱,浊阴上逆。故治以温阳化浊,和胃降逆。苓桂术甘汤加附子温脾胃之阳而化浊,绝浊阴之源。小半夏汤善治浊阴停胃,以治浊阴之标。余药健脾和胃降逆,标本兼治,方药切中病机故取效。消渴并呕吐,多见虚证及虚实夹者,易反复发作,时作时止,较为难治。所以应及时诊治,防止后天之本受损,应予重视。

    2胃寒气逆的胃滞留

    例2:患者,女,59岁,2009年7月9日就诊。患者有糖尿病10年,间歇服用降糖药,血糖控制不佳。16 d前因天热食冷饮,出现恶心,呕吐,胃脘隐痛。经当地治疗不效,遂来诊治。证见食入即吐,时作时止,倦怠乏力,口渴而不欲饮,间有胃脘隐痛,大便溏薄,四肢不温,舌质淡,苔白,脉缓无力。查空腹血糖8.6 mmol/L,胃镜检查提示:胃滞留。中医诊断:消渴并呕吐。证属胃寒气逆。治宜温中和胃,降逆止呕。方用丁萸理中汤加减:人参15 g,白术、伏龙肝各12 g,吴茱萸、干姜、半夏10 g,丁香6 g,甘草5 g,大枣4枚。每日水煎1剂,分两次温服。嘱继服降糖药控制血糖。治疗3 d,呕吐减轻,胃脘隐痛好转,能进食少量温粥。遂随证加减治疗11 d,诸证渐除。嘱其应注意饮食调养,经常监测血糖,并治疗之。
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    按:消渴日久,脏腑正气亏虚,复因天热而食冷饮,寒邪直中胃腑,胃阳受损,不能盛受水谷,随胃气上逆则食入即吐,胃寒气机壅滞则隐痛。正如《素问•举痛论》曰:“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕吐也。”胃得阳气而渐开,得阴气而复合,故呕吐时作时止。阳气不能运于四肢,故身倦四肢不温。胃中阳虚,则脾气下陷,故大便溏薄。胃腑有寒,湿气内生,湿因脾阳,津液不得上输于口,故渴不欲饮。舌脉为阳虚阴寒内盛之象。丁萸理中汤主治脾胃寒盛,寒气犯胃之呕吐兼有大便稀溏者,方中理中汤温理中焦,加丁香、吴茱以温中、降逆、止呕。因呕吐不止者,加半夏、伏龙肝和胃降逆。如见肝经浊阴上犯阳明胃腑,食入即吐,或干呕,头痛等证,亦可用吴茱萸汤,方中吴茱萸降浊阴之气以温中散寒,佐以人参、生姜、大枣以扶持胃阳。如呕吐不出,气随液脱,证见四肢厥冷,神倦气短,目眶下陷,舌淡脉微者,宜回阳救逆,可用参附汤加乌梅治之。

    3肾阳虚衰的五更泻

    例3:患者,男,68岁,2009年2月18日就诊。有糖尿病12年,近20 d来,先渐出现大便秘结,3~4 d 1行,大便艰涩,排出困难,小便清长。后经当地医院西药通下治疗后,便秘转而肠鸣腹泻,复而又给止泻药,效果不佳,遂来诊治。证见:黎明之前,脐腹作痛,肠鸣即泻,泻下完谷,泻后则安,腹部喜暖,腰俊膝软,形寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细。查:大便常规无红、白细胞,有脂肪球。肠镜示:结肠黏膜充血、水肿。空腹血糖:9.3 mmol/L,餐后2 h血糖14.3 mmol/L。中医诊断:消渴并泄泻。属肾阳虚衰证。治宜温肾健脾,固涩止泻。方用四神丸加味:补骨脂15 g,吴茱萸、肉豆蔻、五味子、党参、白术各12 g,附子(先煎)、炮姜、大枣各8 g,炙甘草5 g。每日水煎1剂,分2次温服。服药3 g,腹泻明显好转,腹痛肠鸣渐消失。续随证加减治疗2周,诸症悉除。嘱其监测及控制血糖,以免变证复发。
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    按:患者消渴日久,脏腑阳气渐虚,肠道传送无力,故大便秘结,小便清长,为阳虚便秘。医生见便秘即用西药通下,大便泻下,却更伤肾阳,致泻下不止。《景岳全书•泄泻》曰“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主,今肾中阳衰气不足,则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑五更之后,阳气未复,阴气盛极之时,即令人洞泄不止也”。故治宜温肾健脾,固涩止泻。方用四神丸温补脾肾,固涩止泻。加附子、炮姜加强温补脾肾之力;党参、白术益气健脾。药证相符,故能取效。临证亦可合桃花汤固涩止泻。

    4下焦阳虚,阴凝于下的便秘

    例4:汪某某,女,65岁,2010年11月6日就诊。有糖尿病14年,不规则性服用降糖药物。近20 d来,大便秘结,排出困难,3~5 d 1次,经当地医院用开塞露等治疗,无明显好转,遂来中医诊治。证见:大便艰涩,排出困难,面色光白,四肢欠温,喜热怕冷,小便清长,间有腹中冷痛,拘急拒按,舌质淡,苔白,脉沉弦。中医诊断:阳虚便秘。属下焦阳虚,阴凝于下证。治宜温阳通便。方用济川煎加味:肉苁蓉15 g,牛膝、当归、枳壳各12 g,郁李仁、柏子仁各10 g,泽泻、升麻、肉桂、熟大黄各8 g,附子5 g(先煎)。每日水煎1剂,分2次温服。服药3 d,便秘好转,遂随证加减调理10 d而愈。嘱其正规用降糖药,控制好血糖,避免过食寒凉生冷,或食辛辣、油炸之物。宜多活动,养成定时大便的习惯、多饮水等。, 百拇医药(朱宇东)
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