长期用药治疗的干眼症患者的调查和指导
【摘要】目的探讨对长期药物治疗的干眼症患者进行护理指导的必要性。方法对75例滴用人工泪液等滴眼液1年以上干眼症患者问卷调查，并行泪膜破裂时间、角膜荧光素染色、泪液分泌Schimer1试验，裂隙灯下检查睑缘、睑板腺、结膜等。结果75例种滴用2种及以上滴眼液大于2月者36例，其中13例为睑板腺脂溢症，9例睑缘炎。36例中角膜荧光素钠染色阳性27例，其中伴有睑结膜充血和肥厚、睑缘皮肤充血22例。75例中有11例达不到干眼症的诊断标准，停药2天及以上无干眼症的症状。结论定期对长期滴用人工泪液等滴眼液的干眼症患者进行护理指导是必要的。
【关键词】干眼症；滴眼液； 长期使用；调查；指导
干眼症又称结膜干燥症，是指任何原因引起的泪液质或量的异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适和眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。我国的干眼症患病率约为6.1%~52.4%[1]。美国对65～84岁老年人中调查报告有430万人诊断为本病，其中10.5%的患者长期使用人工泪液[2]。本文分析长期滴用人工泪液等滴眼液的干眼症患者的用药情况，对我们认为不合理用药方法进行调整，对患者进行护理指导。
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1资料与方法
1.1一般资料2008年~2010年本院收治了连续用药治疗1年以上的75例干眼症患者，其中男性23例，女性52例，年龄22~83岁。最长病程达11年。
1.2调查方式采用问卷式调查 内容包括有：现在使用滴眼液的种类及使用时间；每天滴用滴眼液共几次；滴眼液是固定时间用药还是不适时用；此次就诊的目的是复查，还是仅为取药；无防腐剂的人工泪液的优点；眼睑热敷与睑板按摩。
1.3检查内容(1)泪膜破裂时间(BUT)；(2)角膜荧光素染色，下穹隆及下睑结膜荧光素染色；(3)泪液分泌Schimer1试验；裂隙灯下检查睑缘、睑板腺、结膜等。
1.4诊断标准根据以下几方面进行诊断：(1)主观症状，如眼部干涩、异物感、烧灼感、畏光、视疲劳或视物模糊、眼红等，其中1项或1项以上阳性；(2)泪膜破裂时间<10 s为异常；(3)泪液减少，Schimer1试验<10 mm/5 min；如(1)+(2)(<5 s)或(1)+(2)(<10 s)+(3)即可诊断干眼症[3]。
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2结果
2.1调查结果
2.1.1滴眼液种类75例中滴用2种及以上滴眼液大于2月者36例，其中，人工泪液、抗生素、激素类滴眼液6例，人工泪液、抗生素滴眼液21例，人工泪液、激素类滴眼液9例。
2.1.2滴用次数每天滴用各种滴眼液大于等于4次68例， 5次及以上者44例，6次及以上31例，8次及以上8例。
2.1.3使用方法固定时间使用36例，眼干涩或烧灼感等不适时使用23例，固定时间滴用、不适时加用16例。
2.2检查结果
2.2.1符合干眼症诊断标准者51例。不符合干眼症诊断标准者24例。要求这24例患者停用滴眼液，2天后复诊。其中有18例复诊，有11例达不到干眼症的诊断标准，又无干眼症的症状。3例不符合干眼症的诊断标准，但有眼干涩感、异物感等症状且无其他眼病变及屈光不正等。4例符合干眼症的标准。
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2.2.2睑板腺检查睑板腺脂溢症[4，5]有13例，鳞屑性睑缘炎9例。
2.2.3角膜荧光素钠染色36例滴用2种及以上滴眼液患者中，角膜荧光素钠染色点状阳性27例，其中6例是弥漫性角膜荧光素钠染色阳性考虑为药物性，则停用抗生素或激素类滴眼液。21例眼为局部角膜荧光素钠阳性，9例角膜荧光染色为阴性但诉有眼分泌物。
3讨论
3.1病因教育 泪液分为基础泪液和反射泪液，伤心、激动时的“一把鼻涕一把泪”、眼部及头面部病变或强光下的流泪，是反射泪液。干眼症是由于泪液的量不足和(或)泪液的质失常，是泪膜异常引起眼表上皮干变[6]。认为伤心、激动、眼表疾病或强光下有大量眼泪外流就不可能患干眼症是不对的。干眼症与睑板腺、结膜及角膜等眼表病变有关，与工作的环境、性质有关，与全身或眼部长期用药有关，与内分泌功能异常或系统疾病有关。所以，干眼症首先应尽量找出干眼的病因，针对病因进行治疗以及用眼卫生宣教。
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3.2治疗方法根据病因及病情的轻、重采用不同的治疗方法。(1)病因治疗；(2)滴用人工泪液；(3)局部及全身的抗免疫治疗；(4)炎症控制后可使用泪点栓塞术，佩戴角膜接触镜；(5)严重的干眼患者可使用自体血清局部治疗；(6)营养支持治疗；(7)性激素治疗；(8)刺激泪液 分泌治疗；(9)自体下颌腺移植术。
3.3睑板腺功能障碍的治疗护理指导，睑板腺分泌的睑脂是构成泪膜的最外层，有减少泪液的蒸发、维持泪液稳定，润滑眼的作用。睑板腺脂溢症是睑板腺功能障碍中的一种、是导致干眼症的原因之一。睑板腺脂溢症的患者分泌的睑脂量增多、质异常，不能在泪膜表面形成稳定保护层，且对眼表有毒性作用和引起眼部不适产生炎性反应作用[5]，所以对于睑板腺脂溢症进行睑板腺挤压术是必要的[4]。本文有13例睑板腺脂溢症患者，长期、反复联合抗生素、激素、人工泪液治疗效果不好，其原因是未按医护人员的指导进行眼睑热敷、按摩等，也可能是睑脂粘稠、睑板腺口水肿及狭窄，患者按摩的力度不能排出睑板腺内的睑脂，对于这类患者，笔者主张每1~2周1次在表麻下由眼科医生进行睑板腺挤压术。患者每天眼睑热敷、按摩时间稍长些。对于考虑为蒸发过强型干眼症，除了明确是工作环境干燥所致，即使睑脂的混浊度为1~2级，都应鼓励患者进行眼睑热敷、按摩眼睑，以改善或更好地维持睑板腺的功能。护理指导的要点是让患者明白，眼睑热敷是改善睑板腺功能、提高泪膜稳定性、改善眼的舒适度、提高视觉质量，是一种有效、经济、无副作用的物理保健方法。指导热敷的温度为50 ℃~70 ℃、时间为10 min左右，并教会患者眼睑按摩的力度和方向。
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3.4指导患者滴用抗生素、激素眼药水的注意事项。对于存在睑板腺功能障碍特别是睑板腺脂溢症、睑缘炎、角膜荧光素钠染色强阳性，滴用抗生素滴眼液是必要的，对于同时存在着炎性反应，加用激素滴眼液是符合病情的需要[5，7]。但激素和抗生素滴眼液应在眼科医生指导下使用，目前我国使用大部分抗生素、激素滴眼液都含有防腐剂，长期滴用含有防腐剂的滴眼液会加重干眼症，此外长期滴用皮质激素类滴眼液可能发生激素性青光眼、激素性白内障等并发症，长期滴用抗生素滴眼液有引起眼部菌群失调、诱发真菌感染的风险。本资料中，有9例双眼有分泌物，认为有“结膜炎”，长期人工泪液和抗生素滴眼液联合使用，裂隙灯下检查，部分患者的下穹隆部及和(或)角膜表面有白色、小胶状物，结膜、角膜、睑缘无异常，泪囊区挤压及泪小管无异常，我们认为是由于泪液缺少，不能把眼表代谢产物排除等有关，建议患者如觉得眼表有分泌物，可以滴用3~4滴人工泪液滴眼液或抗生素滴眼液把眼表的分泌物冲洗出眼表，不宜长期滴抗生素滴眼液。如患者用滴眼液无法部洗掉眼表胶状物，可以给予口服必嗽平或沐舒坦。
3.5指导人工泪液的用法。主张并建议患者滴用无防腐剂的人工泪液。人工泪液的作用补充泪液不足、稀释泪液的渗透压、冲洗眼表的代谢产物。所以滴用人工泪液滴眼液后，患者会有视物清晰度好转、眼润滑转动舒适、眼的异物感及刺痛感消失。笔者建议患者当眼部不适时才滴用人工泪液，因为人工泪液在眼表保留的时间并不会比正常下眼表产生泪液长，长期定时间滴用人工泪液可能会抑制泪液的生成，加重、促进泪液缺少，造成对人工泪液的依赖性增大。
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3.6减少泪液蒸发的护理指导。泪液蒸发与睑板腺功能障碍、环境湿度和风等有关。指导患者长期坚持进行眼睑的敷热、按摩，以改善和维持睑板腺的功能，提高眼的舒适度和防止病情加重；提高家居、生活工作环境的空气中的湿度，在家中必要时可用加湿器，避免或减少在干燥、风大的环境中长时间逗留、工作等，必要时可以戴保湿眼镜，比如游泳镜形状和结构的眼镜、太阳镜等。
干眼症是门诊常见病，本资料中，48%(36/75)使用2种以上的滴眼液，长期滴用抗生素、激素滴眼液存在并发其他眼病的风险，这方面的常识未被患者接受；有14.7%(11/75)患者达不到干眼症的诊断条件，完全可以停用人工泪液。笔者认为，定期对长期滴用人工泪液等滴眼液的干眼症患者进行护理指导是必要的。
参考文献
[1]田玉景，刘焰，邹海东，等.上海市北新泾社区60岁及以上人群干眼的流行病学调查[J].中国实用眼科杂志，2009，27(7)：776-782.
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[2]杨悦.重症角结膜干燥症的治疗进展及护理[J].护士进修杂志，2007，22(21)：1937-1939.
[3]刘祖国.干眼的诊断[J].中华眼科杂志，2002，38(5)：318-320.
[4]何桂华，沈丽萍，刘洋.睑板腺脂溢症综合治疗的护理探讨[J].国际护理学杂志，2010,29(9)：1306-1309.
[5]高莹莹.睑板腺功能异常研究进展[J].国外医学眼科分册，2003,27(1)：49-51.
[6]申尊茂，李子良，谢立信.眼科新编[M].北京：人民卫生出版社，1991：197-206.
[7]Michael E. Johnson，Paul J. Murphy. Changes in the tear film and ocular surface from dry eye syndrome[J]. Progress in Retinal and Eye Research，2004，23：449-474.
【收稿日期】2011-08-30, 百拇医药(韩俊婷 郭红梅 沈丽萍)
【关键词】干眼症；滴眼液； 长期使用；调查；指导
干眼症又称结膜干燥症，是指任何原因引起的泪液质或量的异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适和眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。我国的干眼症患病率约为6.1%~52.4%[1]。美国对65～84岁老年人中调查报告有430万人诊断为本病，其中10.5%的患者长期使用人工泪液[2]。本文分析长期滴用人工泪液等滴眼液的干眼症患者的用药情况，对我们认为不合理用药方法进行调整，对患者进行护理指导。
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1资料与方法
1.1一般资料2008年~2010年本院收治了连续用药治疗1年以上的75例干眼症患者，其中男性23例，女性52例，年龄22~83岁。最长病程达11年。
1.2调查方式采用问卷式调查 内容包括有：现在使用滴眼液的种类及使用时间；每天滴用滴眼液共几次；滴眼液是固定时间用药还是不适时用；此次就诊的目的是复查，还是仅为取药；无防腐剂的人工泪液的优点；眼睑热敷与睑板按摩。
1.3检查内容(1)泪膜破裂时间(BUT)；(2)角膜荧光素染色，下穹隆及下睑结膜荧光素染色；(3)泪液分泌Schimer1试验；裂隙灯下检查睑缘、睑板腺、结膜等。
1.4诊断标准根据以下几方面进行诊断：(1)主观症状，如眼部干涩、异物感、烧灼感、畏光、视疲劳或视物模糊、眼红等，其中1项或1项以上阳性；(2)泪膜破裂时间<10 s为异常；(3)泪液减少，Schimer1试验<10 mm/5 min；如(1)+(2)(<5 s)或(1)+(2)(<10 s)+(3)即可诊断干眼症[3]。
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2结果
2.1调查结果
2.1.1滴眼液种类75例中滴用2种及以上滴眼液大于2月者36例，其中，人工泪液、抗生素、激素类滴眼液6例，人工泪液、抗生素滴眼液21例，人工泪液、激素类滴眼液9例。
2.1.2滴用次数每天滴用各种滴眼液大于等于4次68例， 5次及以上者44例，6次及以上31例，8次及以上8例。
2.1.3使用方法固定时间使用36例，眼干涩或烧灼感等不适时使用23例，固定时间滴用、不适时加用16例。
2.2检查结果
2.2.1符合干眼症诊断标准者51例。不符合干眼症诊断标准者24例。要求这24例患者停用滴眼液，2天后复诊。其中有18例复诊，有11例达不到干眼症的诊断标准，又无干眼症的症状。3例不符合干眼症的诊断标准，但有眼干涩感、异物感等症状且无其他眼病变及屈光不正等。4例符合干眼症的标准。
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2.2.2睑板腺检查睑板腺脂溢症[4，5]有13例，鳞屑性睑缘炎9例。
2.2.3角膜荧光素钠染色36例滴用2种及以上滴眼液患者中，角膜荧光素钠染色点状阳性27例，其中6例是弥漫性角膜荧光素钠染色阳性考虑为药物性，则停用抗生素或激素类滴眼液。21例眼为局部角膜荧光素钠阳性，9例角膜荧光染色为阴性但诉有眼分泌物。
3讨论
3.1病因教育 泪液分为基础泪液和反射泪液，伤心、激动时的“一把鼻涕一把泪”、眼部及头面部病变或强光下的流泪，是反射泪液。干眼症是由于泪液的量不足和(或)泪液的质失常，是泪膜异常引起眼表上皮干变[6]。认为伤心、激动、眼表疾病或强光下有大量眼泪外流就不可能患干眼症是不对的。干眼症与睑板腺、结膜及角膜等眼表病变有关，与工作的环境、性质有关，与全身或眼部长期用药有关，与内分泌功能异常或系统疾病有关。所以，干眼症首先应尽量找出干眼的病因，针对病因进行治疗以及用眼卫生宣教。
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3.2治疗方法根据病因及病情的轻、重采用不同的治疗方法。(1)病因治疗；(2)滴用人工泪液；(3)局部及全身的抗免疫治疗；(4)炎症控制后可使用泪点栓塞术，佩戴角膜接触镜；(5)严重的干眼患者可使用自体血清局部治疗；(6)营养支持治疗；(7)性激素治疗；(8)刺激泪液 分泌治疗；(9)自体下颌腺移植术。
3.3睑板腺功能障碍的治疗护理指导，睑板腺分泌的睑脂是构成泪膜的最外层，有减少泪液的蒸发、维持泪液稳定，润滑眼的作用。睑板腺脂溢症是睑板腺功能障碍中的一种、是导致干眼症的原因之一。睑板腺脂溢症的患者分泌的睑脂量增多、质异常，不能在泪膜表面形成稳定保护层，且对眼表有毒性作用和引起眼部不适产生炎性反应作用[5]，所以对于睑板腺脂溢症进行睑板腺挤压术是必要的[4]。本文有13例睑板腺脂溢症患者，长期、反复联合抗生素、激素、人工泪液治疗效果不好，其原因是未按医护人员的指导进行眼睑热敷、按摩等，也可能是睑脂粘稠、睑板腺口水肿及狭窄，患者按摩的力度不能排出睑板腺内的睑脂，对于这类患者，笔者主张每1~2周1次在表麻下由眼科医生进行睑板腺挤压术。患者每天眼睑热敷、按摩时间稍长些。对于考虑为蒸发过强型干眼症，除了明确是工作环境干燥所致，即使睑脂的混浊度为1~2级，都应鼓励患者进行眼睑热敷、按摩眼睑，以改善或更好地维持睑板腺的功能。护理指导的要点是让患者明白，眼睑热敷是改善睑板腺功能、提高泪膜稳定性、改善眼的舒适度、提高视觉质量，是一种有效、经济、无副作用的物理保健方法。指导热敷的温度为50 ℃~70 ℃、时间为10 min左右，并教会患者眼睑按摩的力度和方向。
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3.4指导患者滴用抗生素、激素眼药水的注意事项。对于存在睑板腺功能障碍特别是睑板腺脂溢症、睑缘炎、角膜荧光素钠染色强阳性，滴用抗生素滴眼液是必要的，对于同时存在着炎性反应，加用激素滴眼液是符合病情的需要[5，7]。但激素和抗生素滴眼液应在眼科医生指导下使用，目前我国使用大部分抗生素、激素滴眼液都含有防腐剂，长期滴用含有防腐剂的滴眼液会加重干眼症，此外长期滴用皮质激素类滴眼液可能发生激素性青光眼、激素性白内障等并发症，长期滴用抗生素滴眼液有引起眼部菌群失调、诱发真菌感染的风险。本资料中，有9例双眼有分泌物，认为有“结膜炎”，长期人工泪液和抗生素滴眼液联合使用，裂隙灯下检查，部分患者的下穹隆部及和(或)角膜表面有白色、小胶状物，结膜、角膜、睑缘无异常，泪囊区挤压及泪小管无异常，我们认为是由于泪液缺少，不能把眼表代谢产物排除等有关，建议患者如觉得眼表有分泌物，可以滴用3~4滴人工泪液滴眼液或抗生素滴眼液把眼表的分泌物冲洗出眼表，不宜长期滴抗生素滴眼液。如患者用滴眼液无法部洗掉眼表胶状物，可以给予口服必嗽平或沐舒坦。
3.5指导人工泪液的用法。主张并建议患者滴用无防腐剂的人工泪液。人工泪液的作用补充泪液不足、稀释泪液的渗透压、冲洗眼表的代谢产物。所以滴用人工泪液滴眼液后，患者会有视物清晰度好转、眼润滑转动舒适、眼的异物感及刺痛感消失。笔者建议患者当眼部不适时才滴用人工泪液，因为人工泪液在眼表保留的时间并不会比正常下眼表产生泪液长，长期定时间滴用人工泪液可能会抑制泪液的生成，加重、促进泪液缺少，造成对人工泪液的依赖性增大。
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3.6减少泪液蒸发的护理指导。泪液蒸发与睑板腺功能障碍、环境湿度和风等有关。指导患者长期坚持进行眼睑的敷热、按摩，以改善和维持睑板腺的功能，提高眼的舒适度和防止病情加重；提高家居、生活工作环境的空气中的湿度，在家中必要时可用加湿器，避免或减少在干燥、风大的环境中长时间逗留、工作等，必要时可以戴保湿眼镜，比如游泳镜形状和结构的眼镜、太阳镜等。
干眼症是门诊常见病，本资料中，48%(36/75)使用2种以上的滴眼液，长期滴用抗生素、激素滴眼液存在并发其他眼病的风险，这方面的常识未被患者接受；有14.7%(11/75)患者达不到干眼症的诊断条件，完全可以停用人工泪液。笔者认为，定期对长期滴用人工泪液等滴眼液的干眼症患者进行护理指导是必要的。
参考文献
[1]田玉景，刘焰，邹海东，等.上海市北新泾社区60岁及以上人群干眼的流行病学调查[J].中国实用眼科杂志，2009，27(7)：776-782.
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[6]申尊茂，李子良，谢立信.眼科新编[M].北京：人民卫生出版社，1991：197-206.
[7]Michael E. Johnson，Paul J. Murphy. Changes in the tear film and ocular surface from dry eye syndrome[J]. Progress in Retinal and Eye Research，2004，23：449-474.
【收稿日期】2011-08-30, 百拇医药(韩俊婷 郭红梅 沈丽萍)
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