心电图ST-T改变与冠状动脉供血不足的关系探讨
【摘要】目的探讨心电图ST-T改变与冠状动脉供血不足的关系。方法把伴有ST-T改变、平板试验(-)及冠状动脉造影正常患者(30例)与伴有ST-T改变、平板试验(+)、冠状动脉造影异常患者(31例)进行对比。结果ST-T改变、平板试验(-)、冠状动脉造影正常的(30例)患者发生率低于伴有ST-T改变、平板试验(+)、冠脉造影显示冠脉狭窄>40%的患者(31例)。结论ST-T改变多由于冠状动脉供血不足引起，虽然不排除心电图伴有ST-T改变患者冠状动脉无狭窄可能，但提示ST-T改变可作为冠状动脉供血不足的主要依据。
【关键词】心电图；ST-T；冠状动脉供血不足；关系
冠状动脉供血不足主要原因(95%左右)由冠状动脉粥样硬化(或冠状动脉粥样硬化性心脏病)引起[1]。由于各种冠状动脉病均引起心肌缺血，故统称为缺血性心脏病，而惯用的名称是冠状动脉性心脏病，简称“冠心病”。本文主要通过心电图监测探讨ST-T改变与慢性冠状动脉供血不足的关系。
, 百拇医药
1资料与方法
11一般资料选取2008年10月~2011年10月来笔者所在医院就诊体表心电图出现ST-T改变的61例患者为研究对象。分组如下：A组：伴有ST-T改变、平板试验(-)、冠脉造影正常患者30例，其中男17例，女13例，年龄41～77岁。B组：伴有ST-T改变、平板试验(+)、冠脉造影提示冠状动脉狭窄>40%患者31例，其中男17例，女14例，年龄39～69岁。两组病例均排除心肌梗死、束支传导阻滞患者。
12方法静息12导联心电图(ECG)：报告结果由心电图室诊断医师和心内科医师分别分析并取得一致为判定标准。
2结果
ST-T改变、平板试验(-)、冠状动脉造影正常的(30例)患者发生率低于伴有ST-T改变、平板试验(+)、冠脉造影显示冠脉狭窄>40%的患者(31例)，虽然不排除心电图伴有ST-T改变患者冠状动脉无狭窄可能，但提示ST-T改变可作为冠状动脉供血不足的主要依据。
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3讨论
冠状动脉供血不足在心电图上一般表现为特异性的ST-T改变(原发性ST-T改变)[2]。由于冠状动脉的管径较小(经二维超声心动图测得左、右冠状动脉内径为3～5 mm)，当发生粥样硬化斑块时，很易使管腔变窄，引起冠状动脉对心肌的供血不足。冠状动脉对心肌暂时的、反复发生的供血不足，可引起心绞痛。心绞痛多发生在体力劳动(或情绪激动)时，因此时已狭窄的冠状动脉的血流量不能相应地增加，以满足心肌的需求，便引起心肌缺氧，并由此引起典型心绞痛(即劳力型心绞痛)发作。有的心绞痛常在休息时而不在劳力时发生，多发生在午夜至凌晨；胸痛时心电图表现ST段抬高；前壁缺血时常伴有室早或短阵室速甚至室颤，下壁缺血时常有不同程度的房室传导阻滞或窦性心动过缓；在冠状动脉造影时有时可观察到冠状动脉痉挛，受累的管腔甚至可完全闭塞，同时伴有胸痛及ST段抬高。
心肌缺血时，Na+在细胞内积聚，而K+向细胞外漏出，使心肌细胞的静息膜电位降低，可使心肌细胞的自律性增高，由非自搏细胞变成自搏细胞，造成室性心律失常，以室性早搏多见。在心室收缩期，由于靠近心内膜的心室肌承受的压力高，同时由于冠状动脉的分支从心包面向里深入，心肌血流量在室壁的内层比外层少。因此，在血流供应不足时，心内膜下层的心肌较容易发生急性缺血，造成内膜下心肌极化不全，在左心室表面的心电图导联上表现ST段压低。
, 百拇医药
当心电图出现冠状动脉供血不足时，冠状动脉的血流量多下降70%以上[3]。冠状动脉供血不足可引起多种心电图改变，其中有些为特异性改变，有些改变无特异性。冠状动脉供血不足的特异性心电图改变如下。
31ST段缺血型压低多见于急性心肌缺血，心内膜下缺血较心外膜下缺血更严重时。缺血型ST段压低有以下特点：(1)ST段与R波顶点垂线所成的交角≥90°；(2)能定位，有对应改变；(3)压低的ST段可呈水平型、弓背型或下垂型，ST段压低≥005 mV才有诊断意义。下垂型和弓背型ST段压低，常合并乳头肌功能障碍。下垂型ST段压低常有陈旧性梗死和乳头肌纤维化，弓背型ST段压低常有乳头肌缺血及域梗死。
32ST段近似缺血型(类缺血型)压低有诊断意义的ST段近似缺血型压低，具有以下特征：(1)ST段与R波顶点垂线所成的交角介于81°～89°，ST段的回升速度<1 mm/s。(2)ST段与T波有明显的分界线，ST段长度>008 s，ST段压低>0075 mV才有意义。(3)T波往往低平或双向。
, 百拇医药
ST段下移的机理：典型心绞痛的心肌有一定程度的缺血(缺氧)，致使细胞内糖原的有氧分解受限，无氧酵解增加，但后者产生的能量仅为心肌收缩所需能量的1/10。为了满足心肌的能量需要，必须消耗大量的糖原储备，必将自细胞外液中摄取更多的糖作为补充，葡萄糖的摄入必将细胞外液的大量K+带入细胞内，使细胞内的K+浓度升高，这就加大了细胞内、外液之间K+的浓度差，使缺血部位心肌细胞的膜电位增加。由于(轻度)缺血的心肌部位于静止时极化电位升高，使等电位线(T-P段)升高至O线以上，当心肌完全除极时，缺血部位与正常部位之间不再有电位差存在，等电位线(ST段)降至O线水平，因而在很多导联上表现为ST段降低。
33T波低平或倒置T波改变的原因很多，看来至少可有以下5类原因：(1)各种原因引起的心肌损害(包括冠状动脉供血不足)；(2)自主神经机能失调；(3)心电位及转位变化，T波伴随QRS波群改变而变异；(4)生理生化变异引起T波改变，如血电解质紊乱，饮冷水，运动员心电图及老年心电图(无冠心病的老年人心电图)；(5)药物影响等。冠状动脉供血不足引起的T波改变常有以下特征：(1)常能定位；(2)有动态改变；(3)有对应(导联)改变：如TⅠ低平或倒置，则TⅡ、Ⅲ直立，即TⅠ
冠状动脉供血不足的T波改变形成原理：如缺血区域出现在心外膜下心肌层，由于此处的心肌复极比心内膜面心肌复极缓慢，在心室复极期间产生了一个由缺血区指向健康区的背向探查电极的向量-T向量，于是在心电图上出现倒置的T波。相反，T波高耸提示缺血区域在心内膜下。
参考文献
[1]Steren PM.心血管内科手册[M]//陈灏珠译.北京：人民卫生出版社,2003:24
[2]沈伟霞，李玫，孙霁明，等.冠状动脉供血不足心电图表现及临床意义[J].中国现代药物应用,2009,3(24):86-87
[3]丁莹,闰喜灵.ST-T改变与慢性冠状动脉供血不足的关系[J].临床和实验医学杂志,2007,6(11):13-138
【收稿日期】2011-10-10, 百拇医药(李春妮 张素娇)
【关键词】心电图；ST-T；冠状动脉供血不足；关系
冠状动脉供血不足主要原因(95%左右)由冠状动脉粥样硬化(或冠状动脉粥样硬化性心脏病)引起[1]。由于各种冠状动脉病均引起心肌缺血，故统称为缺血性心脏病，而惯用的名称是冠状动脉性心脏病，简称“冠心病”。本文主要通过心电图监测探讨ST-T改变与慢性冠状动脉供血不足的关系。
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1资料与方法
11一般资料选取2008年10月~2011年10月来笔者所在医院就诊体表心电图出现ST-T改变的61例患者为研究对象。分组如下：A组：伴有ST-T改变、平板试验(-)、冠脉造影正常患者30例，其中男17例，女13例，年龄41～77岁。B组：伴有ST-T改变、平板试验(+)、冠脉造影提示冠状动脉狭窄>40%患者31例，其中男17例，女14例，年龄39～69岁。两组病例均排除心肌梗死、束支传导阻滞患者。
12方法静息12导联心电图(ECG)：报告结果由心电图室诊断医师和心内科医师分别分析并取得一致为判定标准。
2结果
ST-T改变、平板试验(-)、冠状动脉造影正常的(30例)患者发生率低于伴有ST-T改变、平板试验(+)、冠脉造影显示冠脉狭窄>40%的患者(31例)，虽然不排除心电图伴有ST-T改变患者冠状动脉无狭窄可能，但提示ST-T改变可作为冠状动脉供血不足的主要依据。
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3讨论
冠状动脉供血不足在心电图上一般表现为特异性的ST-T改变(原发性ST-T改变)[2]。由于冠状动脉的管径较小(经二维超声心动图测得左、右冠状动脉内径为3～5 mm)，当发生粥样硬化斑块时，很易使管腔变窄，引起冠状动脉对心肌的供血不足。冠状动脉对心肌暂时的、反复发生的供血不足，可引起心绞痛。心绞痛多发生在体力劳动(或情绪激动)时，因此时已狭窄的冠状动脉的血流量不能相应地增加，以满足心肌的需求，便引起心肌缺氧，并由此引起典型心绞痛(即劳力型心绞痛)发作。有的心绞痛常在休息时而不在劳力时发生，多发生在午夜至凌晨；胸痛时心电图表现ST段抬高；前壁缺血时常伴有室早或短阵室速甚至室颤，下壁缺血时常有不同程度的房室传导阻滞或窦性心动过缓；在冠状动脉造影时有时可观察到冠状动脉痉挛，受累的管腔甚至可完全闭塞，同时伴有胸痛及ST段抬高。
心肌缺血时，Na+在细胞内积聚，而K+向细胞外漏出，使心肌细胞的静息膜电位降低，可使心肌细胞的自律性增高，由非自搏细胞变成自搏细胞，造成室性心律失常，以室性早搏多见。在心室收缩期，由于靠近心内膜的心室肌承受的压力高，同时由于冠状动脉的分支从心包面向里深入，心肌血流量在室壁的内层比外层少。因此，在血流供应不足时，心内膜下层的心肌较容易发生急性缺血，造成内膜下心肌极化不全，在左心室表面的心电图导联上表现ST段压低。
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当心电图出现冠状动脉供血不足时，冠状动脉的血流量多下降70%以上[3]。冠状动脉供血不足可引起多种心电图改变，其中有些为特异性改变，有些改变无特异性。冠状动脉供血不足的特异性心电图改变如下。
31ST段缺血型压低多见于急性心肌缺血，心内膜下缺血较心外膜下缺血更严重时。缺血型ST段压低有以下特点：(1)ST段与R波顶点垂线所成的交角≥90°；(2)能定位，有对应改变；(3)压低的ST段可呈水平型、弓背型或下垂型，ST段压低≥005 mV才有诊断意义。下垂型和弓背型ST段压低，常合并乳头肌功能障碍。下垂型ST段压低常有陈旧性梗死和乳头肌纤维化，弓背型ST段压低常有乳头肌缺血及域梗死。
32ST段近似缺血型(类缺血型)压低有诊断意义的ST段近似缺血型压低，具有以下特征：(1)ST段与R波顶点垂线所成的交角介于81°～89°，ST段的回升速度<1 mm/s。(2)ST段与T波有明显的分界线，ST段长度>008 s，ST段压低>0075 mV才有意义。(3)T波往往低平或双向。
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ST段下移的机理：典型心绞痛的心肌有一定程度的缺血(缺氧)，致使细胞内糖原的有氧分解受限，无氧酵解增加，但后者产生的能量仅为心肌收缩所需能量的1/10。为了满足心肌的能量需要，必须消耗大量的糖原储备，必将自细胞外液中摄取更多的糖作为补充，葡萄糖的摄入必将细胞外液的大量K+带入细胞内，使细胞内的K+浓度升高，这就加大了细胞内、外液之间K+的浓度差，使缺血部位心肌细胞的膜电位增加。由于(轻度)缺血的心肌部位于静止时极化电位升高，使等电位线(T-P段)升高至O线以上，当心肌完全除极时，缺血部位与正常部位之间不再有电位差存在，等电位线(ST段)降至O线水平，因而在很多导联上表现为ST段降低。
33T波低平或倒置T波改变的原因很多，看来至少可有以下5类原因：(1)各种原因引起的心肌损害(包括冠状动脉供血不足)；(2)自主神经机能失调；(3)心电位及转位变化，T波伴随QRS波群改变而变异；(4)生理生化变异引起T波改变，如血电解质紊乱，饮冷水，运动员心电图及老年心电图(无冠心病的老年人心电图)；(5)药物影响等。冠状动脉供血不足引起的T波改变常有以下特征：(1)常能定位；(2)有动态改变；(3)有对应(导联)改变：如TⅠ低平或倒置，则TⅡ、Ⅲ直立，即TⅠ
冠状动脉供血不足的T波改变形成原理：如缺血区域出现在心外膜下心肌层，由于此处的心肌复极比心内膜面心肌复极缓慢，在心室复极期间产生了一个由缺血区指向健康区的背向探查电极的向量-T向量，于是在心电图上出现倒置的T波。相反，T波高耸提示缺血区域在心内膜下。
参考文献
[1]Steren PM.心血管内科手册[M]//陈灏珠译.北京：人民卫生出版社,2003:24
[2]沈伟霞，李玫，孙霁明，等.冠状动脉供血不足心电图表现及临床意义[J].中国现代药物应用,2009,3(24):86-87
[3]丁莹,闰喜灵.ST-T改变与慢性冠状动脉供血不足的关系[J].临床和实验医学杂志,2007,6(11):13-138
【收稿日期】2011-10-10, 百拇医药(李春妮 张素娇)