36例高龄直肠癌围手术期护理
【关键词】老年人；直肠癌；围手术期；护理
直肠癌是指齿线至乙状结肠交界处之间的癌肿，是消化道常见的恶性肿瘤之一，多见于男性。现随着我国人口逐渐老龄化，60岁以上老年直肠癌患者逐年增多，由于老年生活自理能力相对较差，依赖性强，生理机能减退，免疫抗病能力下降，常合并多种慢性疾病，而手术治疗是直肠癌治疗手段中的首先方法，做好老年直肠癌患者围手术期的护理，对减轻患者痛苦，提高患者生活质量至关重要。2008年1月～2010年12月，笔者所在科收治60岁以上老年直肠癌36例，经精心治疗护理后效果满意，现将护理体会介绍如下。
1临床资料
2008年1月～2010年12月住院的60岁以上老年直肠癌患者36例，其中60～70岁25例，71～80岁11例;男性19例，女性17例。低位直肠癌腹壁需作永久性人工肛门19例。血压高者12例，血糖高者10例，陈旧性脑梗塞13例，冠心病4例，慢性支气管炎2例。患者早期的临床表现主要为便血、排便习惯改变,做肛指检查是多可触及肿块。到患者中、晚期时,临床表现为排便次数增多、脓血便、排便不尽、里急后重、食欲不振、贫血等。
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2护理
21术前护理(1)完善检查，做好并发症的处理：由于老年患者一般除了直肠癌,还办有其他疾病如高血压、冠心病、慢性肺病等,所以术前应注意心、肺、肾、糖尿病等并存疾病的治疗和护理,争取在最佳状态时施行手术。患者进入医院之后要给予患者进行评估工作，并进行手术之前的疾病知识等方面的宣教工作，给予患者进行各项辅助检查。如患者有血压高、血糖高支气管炎者应逐渐纠正，力争各项指标达到正常标准。例如对于合并有糖尿病的患者,还应监测其尿糖、血糖,使血糖控制在56～113 ml/L以下方可手术,并嘱患者禁烟,防止肺部感染,训练其做深呼吸,教会患者有效咯痰；(2)心理护理：老年直肠癌患者因其心理适应能力较差,往往表现精神负担大,顾虑多,对手术恐惧、焦虑。因此,护理人员要根据患者的实际情况,有针对性的对患者进行心理疏导,以消除其心理障碍和手术恐惧感,配合完成手术。对低位直肠癌患者腹壁需作永久性人工肛门者心理护理显得尤为重要。因人工肛门常给患者带来生活上的不便和精神上的负担；(3)饮食护理：由于老年人直肠癌患者腹泻、血便、黏液血便、纳差、脱水、贫血以及肿瘤消耗,70%的患者都有营养不良现象，加上部分患者有其他并发疾病。因此,术前应指导患者多食用高蛋白、高热量、高维生素、易消化无刺激少渣食物，如牛奶、肉汤、鸡蛋等,纠正贫血及水电解质失衡；(4)肠道准备：对患者充分的肠道准备可以避免术中污染腹腔,减少并发症,促进伤口愈合,对保证手术的成功有重要意义。具体做法为:①饮食控制:术前3天即开始进食无渣流质饮食或安素等肠内营养制剂；②肠道抑菌:术前3天开始口服甲硝唑和庆大霉素片,减少肠道细菌,降低术后切口发生感染机率,防止术后发生吻合口瘘；③清洁肠道:于术前1天下午口服25%的硫酸镁溶液加温开水2000 ml灌洗全肠道,以清除肠道内粪便,术晨根据患者排泄情况决定是否清洁灌肠,以彻底清洁肠道,减少术中污染及术后感染和腹胀；④手术日晨放置胃管及留置尿管，因直肠手术有损伤输尿管和膀胱的可能。直肠癌根治术后因保留尿管时间较长，术前应放置气囊尿管以防滑出。
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22患者手术之后的护理措施(1)对患者的各项情况进行密切的观察，老年患者对手术创伤、麻醉的应激反应较大,术后应给予心电监护,检测患者的呼吸频率、深度和尿量的变化观察生命体征、神态、血氧饱和度、保持水、电解质的平衡。还要检测老年患者的血压,防止低血压或者血压升高。对于合并有心血管疾病,血压升高可引起创面出血、心律失常甚至发生脑血管意外,应格外注意；(2)严密查看切口敷料，保护好腹壁切口。若有粪便污染腹壁切口，应及时更换敷料，防止切口感染；(3)呼吸道的护理，预防坠积性肺炎。患者返病房后应取平卧位、头偏向一侧,这样可以防止术后呕吐造成误吸,并应给予患者氧气吸入,协助其翻身拍背,指导患者进行有效的咳痰,咳嗽前先深呼吸，深吸一口气后再咳嗽，尽量使痰咳出，必要时可用祛痰剂、抗生素、雾化吸入等预防肺部感染。为防止患者术后肺不张和肺部感染鼓励患者深呼吸，扩胸运动3～4次/d，5～10 min/次，以增加肺气体交换量，提高氧饱和度；(4)饮食护理，术后禁食，禁食期间由静脉补充水和电解质，准确记录24 h出入量，防止水和电解质紊乱。2～3 d后肛门排气或结肠造口开放后，可进流质饮食，术后1周可进少渣饮食，2周左右可进普食；(5)留置导尿管的护理。导尿管约放置2周，必须保持其通畅，防止扭曲、受压，观察尿液的颜色、性状、量，并详细记录。用05%碘伏进行尿道口护理，2次/d；(6)保持腹部引流管的通畅，观察骶前引流管是否通畅，避免受压、扭曲、堵塞，并观察记录引流液的色、质、量。保持引流管通畅及引流管周围敷料干燥,有渗出时应及时更换；(7)保持胃肠减压通畅，一般使用48～72 h，至肛门排气或结肠造口开放后方可拔除；(8)结肠造口的护理：多观察瘘口的形状、颜色变化及大便排出情况等,及早发现水肿、出血及狭窄等造瘘口并发症。在造瘘口开放初期,由于粪便稀,次数多,对皮肤有刺激,要注意皮肤护理,用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，避免粪便污染腹壁切口，引起感染[1]。每天更换肛袋时,造瘘口皮肤用消毒液清洗及消毒处理,然后再涂氧化锌软膏保护皮肤患者。用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。应每日用手指轻扩人工肛门，以防粘连另外指导患者应养成定时排便习惯,患者可以在每天排便后用棉垫将瘘口盖好,注意饮食卫生,有利于提高生活和工作质量[2]；(9)指导患者或家属正确使用人工肛门袋；(10)饮食指导：指导患者进易消化的食物，避免太稀和粗纤维太多的食品，避免食用引起便秘的食物。术后结肠造口患者发生便秘时，可用14～16号导尿管进行灌肠。但术后7～10 d不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。
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23出院指导患者出院时,医护人员要嘱咐患者：(1)饮食要有规律,进食时从流质向半流质、普食过渡,避免进食牛奶,以免引起胃肠胀气,且要少量多餐[3]；(2)生活要有规律,注意休息,适当活动但要避免重体力劳动及增加腹内压的动作,如剧烈咳嗽、提重物等,防止造口黏膜脱出[4]；(3)鼓励患者参与造口的护理,指导其正确使用人工肛门袋,肛袋内积有粪便应及时清洗,避免感染；(4)定期复查。
3讨论
因为高龄患者多有其他的合并疾病存在，可合并有内分泌、呼吸道、心脑血管等方面的疾病。故在对患者进行护理工作时应尤其注意，在手术之前给予充分的准备工作，手术之后也要对患者进行密切的观察。笔者所在科室治疗的老年直肠癌术后患者8例中除去1例患者合并有冠心病不能接受手术治疗而发生死亡之外，其余患者都给予正常治疗，至今都还存活。对上述患者的护理工作，笔者总结如下几点护理建议：(1)给予患者进行心理方面的干预措施，对疾病的知识等进行宣教工作，消除患者的心理负担，给予配合；(2)和主治医生进行合作，对患者的情况进行观察，精心地护理患者；(3)防止患者发生各种并发症，尤其是肺部感染；(4)手术之前要对患者的各种情况都进行了解，并依据患者的各方面情况来进行护理方案的制定。
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参考文献
[1]华秀琴,朱阿丽.直肠癌结肠造口患者生活质量影响因素与对策[J].现代护理杂志，2007,3(5):87-88
[2]任红丽,张惠萍.结肠造瘘口的护理[J].实用医技杂志，2007，14(16)：2241-2242
[3]陆晓燕.老年直肠癌患者行Meles术后的护理体会[J].现代中西医结合杂志,2008,17(1):123-124
[4]钟华,庞娟.直肠癌术后结肠造口患者的护理[J].中国实用护理杂志，2008,24(2):32-33
【收稿日期】2011-09-19, 百拇医药(余爱云)
直肠癌是指齿线至乙状结肠交界处之间的癌肿，是消化道常见的恶性肿瘤之一，多见于男性。现随着我国人口逐渐老龄化，60岁以上老年直肠癌患者逐年增多，由于老年生活自理能力相对较差，依赖性强，生理机能减退，免疫抗病能力下降，常合并多种慢性疾病，而手术治疗是直肠癌治疗手段中的首先方法，做好老年直肠癌患者围手术期的护理，对减轻患者痛苦，提高患者生活质量至关重要。2008年1月～2010年12月，笔者所在科收治60岁以上老年直肠癌36例，经精心治疗护理后效果满意，现将护理体会介绍如下。
1临床资料
2008年1月～2010年12月住院的60岁以上老年直肠癌患者36例，其中60～70岁25例，71～80岁11例;男性19例，女性17例。低位直肠癌腹壁需作永久性人工肛门19例。血压高者12例，血糖高者10例，陈旧性脑梗塞13例，冠心病4例，慢性支气管炎2例。患者早期的临床表现主要为便血、排便习惯改变,做肛指检查是多可触及肿块。到患者中、晚期时,临床表现为排便次数增多、脓血便、排便不尽、里急后重、食欲不振、贫血等。
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2护理
21术前护理(1)完善检查，做好并发症的处理：由于老年患者一般除了直肠癌,还办有其他疾病如高血压、冠心病、慢性肺病等,所以术前应注意心、肺、肾、糖尿病等并存疾病的治疗和护理,争取在最佳状态时施行手术。患者进入医院之后要给予患者进行评估工作，并进行手术之前的疾病知识等方面的宣教工作，给予患者进行各项辅助检查。如患者有血压高、血糖高支气管炎者应逐渐纠正，力争各项指标达到正常标准。例如对于合并有糖尿病的患者,还应监测其尿糖、血糖,使血糖控制在56～113 ml/L以下方可手术,并嘱患者禁烟,防止肺部感染,训练其做深呼吸,教会患者有效咯痰；(2)心理护理：老年直肠癌患者因其心理适应能力较差,往往表现精神负担大,顾虑多,对手术恐惧、焦虑。因此,护理人员要根据患者的实际情况,有针对性的对患者进行心理疏导,以消除其心理障碍和手术恐惧感,配合完成手术。对低位直肠癌患者腹壁需作永久性人工肛门者心理护理显得尤为重要。因人工肛门常给患者带来生活上的不便和精神上的负担；(3)饮食护理：由于老年人直肠癌患者腹泻、血便、黏液血便、纳差、脱水、贫血以及肿瘤消耗,70%的患者都有营养不良现象，加上部分患者有其他并发疾病。因此,术前应指导患者多食用高蛋白、高热量、高维生素、易消化无刺激少渣食物，如牛奶、肉汤、鸡蛋等,纠正贫血及水电解质失衡；(4)肠道准备：对患者充分的肠道准备可以避免术中污染腹腔,减少并发症,促进伤口愈合,对保证手术的成功有重要意义。具体做法为:①饮食控制:术前3天即开始进食无渣流质饮食或安素等肠内营养制剂；②肠道抑菌:术前3天开始口服甲硝唑和庆大霉素片,减少肠道细菌,降低术后切口发生感染机率,防止术后发生吻合口瘘；③清洁肠道:于术前1天下午口服25%的硫酸镁溶液加温开水2000 ml灌洗全肠道,以清除肠道内粪便,术晨根据患者排泄情况决定是否清洁灌肠,以彻底清洁肠道,减少术中污染及术后感染和腹胀；④手术日晨放置胃管及留置尿管，因直肠手术有损伤输尿管和膀胱的可能。直肠癌根治术后因保留尿管时间较长，术前应放置气囊尿管以防滑出。
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22患者手术之后的护理措施(1)对患者的各项情况进行密切的观察，老年患者对手术创伤、麻醉的应激反应较大,术后应给予心电监护,检测患者的呼吸频率、深度和尿量的变化观察生命体征、神态、血氧饱和度、保持水、电解质的平衡。还要检测老年患者的血压,防止低血压或者血压升高。对于合并有心血管疾病,血压升高可引起创面出血、心律失常甚至发生脑血管意外,应格外注意；(2)严密查看切口敷料，保护好腹壁切口。若有粪便污染腹壁切口，应及时更换敷料，防止切口感染；(3)呼吸道的护理，预防坠积性肺炎。患者返病房后应取平卧位、头偏向一侧,这样可以防止术后呕吐造成误吸,并应给予患者氧气吸入,协助其翻身拍背,指导患者进行有效的咳痰,咳嗽前先深呼吸，深吸一口气后再咳嗽，尽量使痰咳出，必要时可用祛痰剂、抗生素、雾化吸入等预防肺部感染。为防止患者术后肺不张和肺部感染鼓励患者深呼吸，扩胸运动3～4次/d，5～10 min/次，以增加肺气体交换量，提高氧饱和度；(4)饮食护理，术后禁食，禁食期间由静脉补充水和电解质，准确记录24 h出入量，防止水和电解质紊乱。2～3 d后肛门排气或结肠造口开放后，可进流质饮食，术后1周可进少渣饮食，2周左右可进普食；(5)留置导尿管的护理。导尿管约放置2周，必须保持其通畅，防止扭曲、受压，观察尿液的颜色、性状、量，并详细记录。用05%碘伏进行尿道口护理，2次/d；(6)保持腹部引流管的通畅，观察骶前引流管是否通畅，避免受压、扭曲、堵塞，并观察记录引流液的色、质、量。保持引流管通畅及引流管周围敷料干燥,有渗出时应及时更换；(7)保持胃肠减压通畅，一般使用48～72 h，至肛门排气或结肠造口开放后方可拔除；(8)结肠造口的护理：多观察瘘口的形状、颜色变化及大便排出情况等,及早发现水肿、出血及狭窄等造瘘口并发症。在造瘘口开放初期,由于粪便稀,次数多,对皮肤有刺激,要注意皮肤护理,用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，避免粪便污染腹壁切口，引起感染[1]。每天更换肛袋时,造瘘口皮肤用消毒液清洗及消毒处理,然后再涂氧化锌软膏保护皮肤患者。用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。应每日用手指轻扩人工肛门，以防粘连另外指导患者应养成定时排便习惯,患者可以在每天排便后用棉垫将瘘口盖好,注意饮食卫生,有利于提高生活和工作质量[2]；(9)指导患者或家属正确使用人工肛门袋；(10)饮食指导：指导患者进易消化的食物，避免太稀和粗纤维太多的食品，避免食用引起便秘的食物。术后结肠造口患者发生便秘时，可用14～16号导尿管进行灌肠。但术后7～10 d不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。
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23出院指导患者出院时,医护人员要嘱咐患者：(1)饮食要有规律,进食时从流质向半流质、普食过渡,避免进食牛奶,以免引起胃肠胀气,且要少量多餐[3]；(2)生活要有规律,注意休息,适当活动但要避免重体力劳动及增加腹内压的动作,如剧烈咳嗽、提重物等,防止造口黏膜脱出[4]；(3)鼓励患者参与造口的护理,指导其正确使用人工肛门袋,肛袋内积有粪便应及时清洗,避免感染；(4)定期复查。
3讨论
因为高龄患者多有其他的合并疾病存在，可合并有内分泌、呼吸道、心脑血管等方面的疾病。故在对患者进行护理工作时应尤其注意，在手术之前给予充分的准备工作，手术之后也要对患者进行密切的观察。笔者所在科室治疗的老年直肠癌术后患者8例中除去1例患者合并有冠心病不能接受手术治疗而发生死亡之外，其余患者都给予正常治疗，至今都还存活。对上述患者的护理工作，笔者总结如下几点护理建议：(1)给予患者进行心理方面的干预措施，对疾病的知识等进行宣教工作，消除患者的心理负担，给予配合；(2)和主治医生进行合作，对患者的情况进行观察，精心地护理患者；(3)防止患者发生各种并发症，尤其是肺部感染；(4)手术之前要对患者的各种情况都进行了解，并依据患者的各方面情况来进行护理方案的制定。
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参考文献
[1]华秀琴,朱阿丽.直肠癌结肠造口患者生活质量影响因素与对策[J].现代护理杂志，2007,3(5):87-88
[2]任红丽,张惠萍.结肠造瘘口的护理[J].实用医技杂志，2007，14(16)：2241-2242
[3]陆晓燕.老年直肠癌患者行Meles术后的护理体会[J].现代中西医结合杂志,2008,17(1):123-124
[4]钟华,庞娟.直肠癌术后结肠造口患者的护理[J].中国实用护理杂志，2008,24(2):32-33
【收稿日期】2011-09-19, 百拇医药(余爱云)