桡骨头粉碎性骨折的内固定治疗
【摘要】目的探讨桡骨头粉碎性骨折的不同内固定的治疗效果。方法回顾性分析21例桡骨头粉碎性骨折采用多根克氏针7例、薄微型钢板4例、钢板加螺钉固定5例、螺钉固定4例、AO空心钉固定1例的效果。结果21例随访6～30个月，平均20个月。根据评定标准：本组疗效优8例(381%)，良9例(429%)，可3例(143%)，差1例(48%)，总优良率为809%。结论桡骨头粉碎骨折应行切开复位内固定获得满意的关节灵活度，提供更强的肌力和更全面的功能恢复。
【关键词】桡骨头；粉碎性骨折；内固定
Radial head fracture with treatment of internal fixation LIN Quan-de，LAN Wei-bin. Longyan First Hospital Attached to Fujian Medical University，Longyan 364000,China
, http://www.100md.com
【Abstract】ObjectiveTo explore the different radial head fracture fixation treatment.MethodsRetrospective analysis 21 cases of radial head fractures,7 cases with Kirschner wire，4 cases with thin micro-plate，5 cases with plate and screw fixation，4 cases with screw fixation，1 cases with AO cannulated screws.Results21 patients were followed up 6-30 months，an average of 20 months.According to evaluation criteria：efficacy in this group were excellent in 8 cases(381%)，good in 9 cases(429%)，all right 3 cases(143%)，poor in 1 cases(48%)，total fine rate was 809%.ConclusionThe results comminuted fracture of the radial head with open reduction and internal fixation should be performed to obtain a satisfactory joint fiexibility，muscle strength and to provide more comprehensive functional recovery.
, http://www.100md.com
【Key words】Radial head；Fracture；Internal fixation
2004年1月～2010年5月，笔者根据桡骨头的解剖学特点，对21例桡骨头粉碎性骨折采用切开复位克氏针、微薄型钢板、螺钉、AO空心钉等内固定手术，疗效满意,现报告如下。
1资料与方法
11一般资料本组21例，男14例，女7例；年龄21～69岁，平均36岁；左侧7例，右侧14例。根据Mason分型系统，20例骨折为Ⅲ型，1例为Ⅵ型变异且合并肘关节后脱位。合并韧带损伤2例，尺骨冠状突骨折、孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折各1例，均为闭合性损伤。均为外伤后2周内的新鲜损伤。接受手术时间平均为伤后7 d(3～14 d)。
12方法手术在臂丛麻醉下，多采用传统的肘外侧切口(Kocher入路)，通过肘肌和尺侧腕伸肌间进入，纵行切开关节囊及环状韧带(AL)，切口远端不可过低，避免损伤桡神经深支。若AL损伤，在骨折复位前先用不呼吸的1号编织缝合线修复，不打结，待骨折固定完毕再打结。骨折块用小的组织钳或10 mm的克氏针临时固定：根据术中复位的满意情况选用多根克氏针7例、薄微型钢板4例、钢板加螺钉固定5例，15、20、24、27 mm的螺钉固定4例，AO空心钉固定1例。对于桡骨头与颈间或其他骨缺损的部位取自体骼骨给以填塞。冲洗切口，清除切口内碎骨屑，放置引流管，修补关节囊及环状韧带；注意不要缝合过紧，避免影响前臂旋转活动。术毕长臂石膏托将肘关节固定于屈曲90°，前臂中立位。拆线后去石膏，开始肘关节功能锻炼。
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13功能评估按照Brobery和Morrey[1]评估标准进行功能评定：总分95～100分为优；80～94分为良；60～79分为可；0～59分为差。
2结果
2121例平均随访20个月(6～30个月)，未见切口感染、神经损伤、金属异物反应和肘外翻增大与腕部畸形。6例(286%)存在轻度肘部疼痛，2例出现轻度腕部疼痛。与健侧肘关节功能相比，12例(571%)出现活动范围减少；肘关节屈曲范围为110°～140°，平均1327°；前臂旋前为60°～80°，平均728°；前臂旋后70°～90°，平均为852°。以测力计测试患侧肘部屈伸肌力、前臂旋前旋后肌力和手部握力稍有减弱，与健侧上肢相比较，未发现两者之间的差异有统计学意义。
22X线表现与对侧肢体相比较，术后提携角增加0°～5°，平均15°；尺骨无明显变异，未见明显的关节炎改变。
, 百拇医药
23本组疗效优8例(381%)，良9例(429%)，可3例(143%)，差1例(48%)，总优良率为809%。
3讨论
桡骨头具有特殊的解剖结构。虽然进化过程中为了保证前臂旋转而变得更小、更圆，但仍有传导负荷的作用。当肘关节屈曲时可产生4倍于体重的力量，其中60%通过肱桡关节传递。如果桡骨头被切除，肱桡关节所承受的力量就将传递到尺骨，使肱尺关节承受多达体重9倍的作用力。此外桡骨头与侧副韧带共同参与维持肘关节的稳定性。肘关节韧带完好时，桡骨头只起辅助和次要的作用。
桡骨头粉碎性骨折行桡骨头切除术曾是一种有效的治疗手段，并有长期随访功能较好的报道。又因桡骨头骨折常合并尺侧副韧带损伤、肘关节后脱位或同侧上肢骨折等复杂损伤，虽经很多学者改进疗效仍不令人满意，在这些复杂的损伤中，Hotchkiss[2]认为保持桡骨头的完整性至关重要。否则由于桡骨头切除后桡骨的绝对长度缩短，桡骨上端空虚，以致肱桡关节及上尺桡连接消失，使肘关节正常的生理机制发生了紊乱，产生退行性改变及出现一系列的潜在症状和体重：如肘、腕部疼痛，肘关节不稳定，肘外翻，肘部携带角增大，肌力减退，下尺桡关节脱位，异常骨化等，上述因素直接影响了手术疗效，既往文献所报道的单纯桡骨头切除术的手术疗效优良率只有648%。
, http://www.100md.com
随着内固定技术的提高，固定器械的革新及人们对康复后肘关节功能的要求，近年来对桡骨头粉碎性骨折提倡切开复位内固定治疗的报道较多[3,4] ，桡骨头及肱桡关节的重要性，特别是桡骨头骨折合并侧副韧带损伤更加受到重视 [5]。为了最大限度的减少桡骨头粉碎骨折的并发症，应行切开直视下整复，可以达到或接近解剖和力学结构的恢复，更准确的复位。复位后内固定的选择根据术中情况可采取不同的方法：骨折块可打入螺钉能维持骨质完整的，尽量采用钢板固定，目的是在稳定的基础上，达到早期功能锻炼。该组病例术后随访结果：关节活动范围未见明显减少。患肢肘部屈伸肌力、前臂旋前旋后肌力和手部握力稍有减弱；但与健侧上肢比较，两者之间差异无统计学意义。根据Broberv和Morrey[1]评估标准进行功能评定总优良率为809%，远远超过既往文献所报道的单纯桡骨头切除术疗效优良率。这些充分说明桡骨头粉碎骨折给以切开复位内固定不仅提供足够的关节稳定性，而且可以维持韧带的生理张力，更有利于肘关节周围韧带损伤的修复。可获得满意的关节灵活度，提供更强的肌力和更全面的功能恢复，更进一步证明桡骨头粉碎骨折应行切开复位内固定术。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]Broberg MA,Morrey BF.Results of delayed excision of the radial head after fracture[J].J Bone Joint Surg AM,1986,68(5)：669-674.
[2]Hotchkiss RN.Displaced fractures of the radial head：internal fixation or excision[J].J Am Acad 0rthop Surg，1997,5(1)：1-10.
[3]Meaera K，Hotehkiss RN.Radial head fractures.In：Bucholz RW,Heckman JD,editors. Rockwood and Greens fractures in adults[M].Philadelphia：Lippincott Williams and Wilkins，2001:40-52.
, http://www.100md.com
[4]Rink D，Quintero J，Jupiter JB.Open reduction and internal fixation of fractures of the radial head[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84(10)：1811-1815
[5]Sheoard MF，Markolf KL，Dunbar AM.Effects of radial head excision and distal radial shortening on load-sharing in cadaver forearms[J].J Bone Joint Surg Am,2001，83(1)：92-100.
【收稿日期】2011-09-21, 百拇医药(林权德 兰伟斌)
【关键词】桡骨头；粉碎性骨折；内固定
Radial head fracture with treatment of internal fixation LIN Quan-de，LAN Wei-bin. Longyan First Hospital Attached to Fujian Medical University，Longyan 364000,China
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【Abstract】ObjectiveTo explore the different radial head fracture fixation treatment.MethodsRetrospective analysis 21 cases of radial head fractures,7 cases with Kirschner wire，4 cases with thin micro-plate，5 cases with plate and screw fixation，4 cases with screw fixation，1 cases with AO cannulated screws.Results21 patients were followed up 6-30 months，an average of 20 months.According to evaluation criteria：efficacy in this group were excellent in 8 cases(381%)，good in 9 cases(429%)，all right 3 cases(143%)，poor in 1 cases(48%)，total fine rate was 809%.ConclusionThe results comminuted fracture of the radial head with open reduction and internal fixation should be performed to obtain a satisfactory joint fiexibility，muscle strength and to provide more comprehensive functional recovery.
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【Key words】Radial head；Fracture；Internal fixation
2004年1月～2010年5月，笔者根据桡骨头的解剖学特点，对21例桡骨头粉碎性骨折采用切开复位克氏针、微薄型钢板、螺钉、AO空心钉等内固定手术，疗效满意,现报告如下。
1资料与方法
11一般资料本组21例，男14例，女7例；年龄21～69岁，平均36岁；左侧7例，右侧14例。根据Mason分型系统，20例骨折为Ⅲ型，1例为Ⅵ型变异且合并肘关节后脱位。合并韧带损伤2例，尺骨冠状突骨折、孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折各1例，均为闭合性损伤。均为外伤后2周内的新鲜损伤。接受手术时间平均为伤后7 d(3～14 d)。
12方法手术在臂丛麻醉下，多采用传统的肘外侧切口(Kocher入路)，通过肘肌和尺侧腕伸肌间进入，纵行切开关节囊及环状韧带(AL)，切口远端不可过低，避免损伤桡神经深支。若AL损伤，在骨折复位前先用不呼吸的1号编织缝合线修复，不打结，待骨折固定完毕再打结。骨折块用小的组织钳或10 mm的克氏针临时固定：根据术中复位的满意情况选用多根克氏针7例、薄微型钢板4例、钢板加螺钉固定5例，15、20、24、27 mm的螺钉固定4例，AO空心钉固定1例。对于桡骨头与颈间或其他骨缺损的部位取自体骼骨给以填塞。冲洗切口，清除切口内碎骨屑，放置引流管，修补关节囊及环状韧带；注意不要缝合过紧，避免影响前臂旋转活动。术毕长臂石膏托将肘关节固定于屈曲90°，前臂中立位。拆线后去石膏，开始肘关节功能锻炼。
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13功能评估按照Brobery和Morrey[1]评估标准进行功能评定：总分95～100分为优；80～94分为良；60～79分为可；0～59分为差。
2结果
2121例平均随访20个月(6～30个月)，未见切口感染、神经损伤、金属异物反应和肘外翻增大与腕部畸形。6例(286%)存在轻度肘部疼痛，2例出现轻度腕部疼痛。与健侧肘关节功能相比，12例(571%)出现活动范围减少；肘关节屈曲范围为110°～140°，平均1327°；前臂旋前为60°～80°，平均728°；前臂旋后70°～90°，平均为852°。以测力计测试患侧肘部屈伸肌力、前臂旋前旋后肌力和手部握力稍有减弱，与健侧上肢相比较，未发现两者之间的差异有统计学意义。
22X线表现与对侧肢体相比较，术后提携角增加0°～5°，平均15°；尺骨无明显变异，未见明显的关节炎改变。
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23本组疗效优8例(381%)，良9例(429%)，可3例(143%)，差1例(48%)，总优良率为809%。
3讨论
桡骨头具有特殊的解剖结构。虽然进化过程中为了保证前臂旋转而变得更小、更圆，但仍有传导负荷的作用。当肘关节屈曲时可产生4倍于体重的力量，其中60%通过肱桡关节传递。如果桡骨头被切除，肱桡关节所承受的力量就将传递到尺骨，使肱尺关节承受多达体重9倍的作用力。此外桡骨头与侧副韧带共同参与维持肘关节的稳定性。肘关节韧带完好时，桡骨头只起辅助和次要的作用。
桡骨头粉碎性骨折行桡骨头切除术曾是一种有效的治疗手段，并有长期随访功能较好的报道。又因桡骨头骨折常合并尺侧副韧带损伤、肘关节后脱位或同侧上肢骨折等复杂损伤，虽经很多学者改进疗效仍不令人满意，在这些复杂的损伤中，Hotchkiss[2]认为保持桡骨头的完整性至关重要。否则由于桡骨头切除后桡骨的绝对长度缩短，桡骨上端空虚，以致肱桡关节及上尺桡连接消失，使肘关节正常的生理机制发生了紊乱，产生退行性改变及出现一系列的潜在症状和体重：如肘、腕部疼痛，肘关节不稳定，肘外翻，肘部携带角增大，肌力减退，下尺桡关节脱位，异常骨化等，上述因素直接影响了手术疗效，既往文献所报道的单纯桡骨头切除术的手术疗效优良率只有648%。
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随着内固定技术的提高，固定器械的革新及人们对康复后肘关节功能的要求，近年来对桡骨头粉碎性骨折提倡切开复位内固定治疗的报道较多[3,4] ，桡骨头及肱桡关节的重要性，特别是桡骨头骨折合并侧副韧带损伤更加受到重视 [5]。为了最大限度的减少桡骨头粉碎骨折的并发症，应行切开直视下整复，可以达到或接近解剖和力学结构的恢复，更准确的复位。复位后内固定的选择根据术中情况可采取不同的方法：骨折块可打入螺钉能维持骨质完整的，尽量采用钢板固定，目的是在稳定的基础上，达到早期功能锻炼。该组病例术后随访结果：关节活动范围未见明显减少。患肢肘部屈伸肌力、前臂旋前旋后肌力和手部握力稍有减弱；但与健侧上肢比较，两者之间差异无统计学意义。根据Broberv和Morrey[1]评估标准进行功能评定总优良率为809%，远远超过既往文献所报道的单纯桡骨头切除术疗效优良率。这些充分说明桡骨头粉碎骨折给以切开复位内固定不仅提供足够的关节稳定性，而且可以维持韧带的生理张力，更有利于肘关节周围韧带损伤的修复。可获得满意的关节灵活度，提供更强的肌力和更全面的功能恢复，更进一步证明桡骨头粉碎骨折应行切开复位内固定术。
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参考文献
[1]Broberg MA,Morrey BF.Results of delayed excision of the radial head after fracture[J].J Bone Joint Surg AM,1986,68(5)：669-674.
[2]Hotchkiss RN.Displaced fractures of the radial head：internal fixation or excision[J].J Am Acad 0rthop Surg，1997,5(1)：1-10.
[3]Meaera K，Hotehkiss RN.Radial head fractures.In：Bucholz RW,Heckman JD,editors. Rockwood and Greens fractures in adults[M].Philadelphia：Lippincott Williams and Wilkins，2001:40-52.
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[4]Rink D，Quintero J，Jupiter JB.Open reduction and internal fixation of fractures of the radial head[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84(10)：1811-1815
[5]Sheoard MF，Markolf KL，Dunbar AM.Effects of radial head excision and distal radial shortening on load-sharing in cadaver forearms[J].J Bone Joint Surg Am,2001，83(1)：92-100.
【收稿日期】2011-09-21, 百拇医药(林权德 兰伟斌)