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编号:13758850
脑血管畸形急性出血外科治疗效果分析
http://www.100md.com 2011年12月15日 谢志敏
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    参见附件。

     【摘要】目的研究脑动静脉畸形(AVM)急性出血的外科急诊手术治疗方法及效果。方法选择2006年5月~2011年3月笔者所在医院收治的经CT检查和MRA(磁共振血管造影)检查确诊为AVM并颅内血肿的74例患者,其中56例进行畸形血管切除手术和颅内血肿清除手术,12例仅进行血肿清除术,6例行去骨瓣减压术。结果术后,死亡8例,存活66例,存活患者按ADL评定法进行评定,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级分别为28例、14例、14例、16例、2例。其中有效56例,有效率达75.68%。结论急诊显微外科手术是治疗AVM急性出血的首选方法,治愈率高,能有效促进患者术后功能恢复,降低致残率。

    【关键词】脑血管畸形;急性出血;脑内血肿

    The analysis of surgical treatment on acute hemorrhage of cerebral arteriovenous malformation XIE Zhi-min.Brains Hospital of Hunan Province,Changsha 410007,China

    【Abstract】ObjectiveTo study the cerebral arteriovenous malformation (AVM) emergency surgery of acute bleeding in surgical treatment and results.MethodsFrom May 2006 to March 2011 by the author admitted to the hospital where the CT scan and MRA (magnetic resonance angiography) and AVM diagnosed 74 patients with intracranial hematoma, of which 56 patients were abnormal blood vessels and cranial surgery hematoma removal surgery,12 patients with only carried hematoma,6 underwent decompressive craniectomy.Results8 patients died,66 cases survived,survival patients were assessed by ADL assessment method,which Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ grade were 28 cases,14 cases,14 cases,16 cases,2 cases.One effective 56 cases,the effective rate was 75.68%.ConclusionEemergency micro-surgery is the treatment of acute bleeding AVM preferred method, the cure rate is high,patients can be effective in promoting functional recovery and reduce disability.

    【Key words】Cerebral vascular malformation;Acute hemorrhage;Intracerebral hematoma

    脑动静脉畸形(cerebral vascular malformation,AVM)是一种由于胚胎发育异常造成的先天性的血管发育异常,也是一种常见的出血性脑血管疾病,具有反复发作和病死率高的特点。在临床治疗上,及早切除畸形血管、清除颅内血肿是主要的治疗方法[1]。选择2006年5月~2011年3月笔者所在医院收治的经CT检查和MRA(磁共振血管造影)检查确诊为AVM并颅内血肿的74例患者,对其手术治疗方法和效果进行分析和研究,现将研究结果报告如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料74例患者中,男50例,女24例,年龄15~66岁,平均33.5岁,发病至住院时间1~70 h。所有资料真实、完整,具有研究价值。具体病例为:42例表现出明显急性颅内血压增高。患者入院时,昏迷36例,嗜睡26例,清醒12例,均伴有不同程度的失语、偏瘫、昏迷、偏身感觉障碍等神经功能障碍。既往病史:高血压8例,脑出血复发5例,蛛网膜下腔出血3例。

    1.2方法

    1.2.1影像学检查所有患者入院后均及时进行脑CT检查,其中54例颅内血肿高密度灶,其中18例不规则混杂密度灶。血肿部位分布情况:颞叶10例,额叶18例,枕叶8例,顶叶8例,小脑半球4例,颞顶叶6例,侧裂区8例,顶枕叶12例。血肿量情况:小于30 ml 28例,30~60 ml 42例,大于60 ml 4例。术前MRA检查结果显示,42例出现畸形血管团。

    1.2.2治疗方法根据病变部位和血肿情况,56例显微镜下行畸形血管切除术和颅内血肿清除术,12例仅行血肿清除术,6例行去骨瓣减压术。8例进行二期AVM显微镜切除和介入治疗。

    2结果

    本组病例,显微镜下行畸形血管切除和颅内血肿清除术后,并对畸形血管团进行病理切片检查,均证实为AVM。手术结果:死亡8例,存活66例。术后对存活患者进行2~12个月的随访调查,根据ADL(日常生活功能)分级评定法[2]评定患者术后日常功能的恢复情况,结果如下:日常生活完全恢复正常(ADLⅠ级)28例,部分活动恢复或可独立生活(ADLⅡ级)14例,需依靠他人帮助或扶拐行走(ADLⅢ级)14例,意识恢复清醒但行走功能丧失,需卧床生活(ADLⅣ级)16例,植物生存状态(ADLⅤ级)2例,详见表1。以ADLⅠ~Ⅲ级为手术成功标准,手术成功56例,成功率为75.68%。术后进行DSA(数字减影血管造影)检查显示,术前42例畸形血管团消失40例。

    3讨论

    3.1脑动静脉畸形的临床特点脑动静脉畸形(AVM)占脑血管畸形的比例高达90%以上,青壮年是AVM的高发群体,其中50%以上的AVM患者的首发症状为颅内出血,而一旦发生出血,致残率和病死率往往增高[2,3]。AVM的主要临床特征:(1)多发于青壮年群体;(2)外伤、情绪波动大、过于劳累、呼吸道感染等是AVM发病的常见诱因;(3)患者多有头痛和抽搐发作史;(4)发病时,患者会突发呕吐、昏迷或头痛,症状类似于高血压性脑出血;(5)出血部位多发生在脑皮层;(6)AVM大多都可以在手术前经MRA或CT检查确诊。

    3.2AVM急性出血的治疗时间和方法传统保守疗法主张AVM出血应该首先进行1~2周的保守治疗,待患者病情稳定后再进行手术,认为这样能取得更好的手术效果。但临床实践证明,在AVM出血治疗的基础上,进行超早期手术(一般为发病7 h之内)更能保障患者神经功能的恢复。尤其是对那些出血量比较大、发病急、病情重的患者更应及时进行急诊,以免耽误治疗时机[4]。在诊断方法上,MRA(磁共振血管造影)能够有效的检查患者的病情,但对于部分病情危急的患者可以用CT检查来确定血肿的位置并探查。手术过程中畸形血管范围不能明确显示者,要先清除血肿,阻断血管动脉后暂停手术,待患者病情稳定后再进行MRA检查来确定畸形血管位置,然后再实施手术[5]。万不可盲目扩大手术范围,否则可能会导致患者颅内大出血或进一步损害其神经功能。

    3.3AVM出血手术治疗体会通过对笔者所在医院AVM出血患者进行外科手术治疗,笔者总结出以下体会:(1)手术中应密切观察和控制患者颅内血压,颅内血压过高时应静滴20%甘露醇250 ml来降低患者颅内压,以保证手术顺利进行。(2)患者颅内非功能区范围较小的出血,应在血肿清除后将畸形血管全部切除,以免复发。(3)脑部功能区出血范围比较大且出血量多的患者,在手术时要注意避开功能区域,以免损害患者精神功能。如果患者畸形血管部位复杂,导致切除发生困难不能立即完成时,要对患者进行颅内止血后关后颅,等待进行二期手术或讨论制定其他治疗方案。(4)血肿比较大、出现脑疝的患者,要在清除血肿后去除骨瓣并进行颅内减压,然后缝合硬脑膜,以便患者顺利度过水肿期。(5)术中应用显微镜仔细操作,准确分离供血动脉、引流静脉,充分暴露患者AVM范围,然后分离供血动脉,逐步切除畸形血管团,最后结扎电凝引流静脉,防止术后发生正常灌注压突破[6,7]。

    参考文献

    [1]王斌,刘晓辉,刘学民,等.脑血管畸形急性出血的外科治疗[J].中华全科医学,2008(8):806-807.

    [2]王忠诚.神经外科学[M].湖北:湖北科学技术出版社,1998.

    [3]桂志勇,谭占国,王新华,等.脑血管畸形急性出血并脑内血肿的手术治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2007(8):28-29.

    [4]张琳,董亚茹,杨震.急性多灶性脑出血52例临床分析[J].陕西医学杂志,2010,29(11):743-744.

    [5]杨全祥,张军臣,张延庆,等.脑血管畸形急性脑出血30例外科治疗[J].山东医药,2006(3):33.

    [6]李英毅,王连芹,杜远生.血管内支架成形术治疗脑血管狭窄和急性闭塞的风险与收益研究[J].脑与神经疾病杂志,2008,16(3):134-135.

    [7]伍益,董家军,李智斌.脑动静脉畸形破裂急性出血期的显微手术治疗[J].中华神经医学杂志,2008,7(1):47-49.

    【收稿日期】2011-09-16

    

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