清石系统联合微创经皮肾钬激光治疗肾结石的体会
【关键词】肾结石；钬激光；清石系统
泌尿系结石是泌尿系统中常见病、多发病之一，故诊断及治疗泌尿系结石是至关重要的。2010年12月～2011年5月笔者所在医院泌尿外科在治疗肾结石中，联合应用微创经皮肾钬激光碎石(MPCNL)及清石系统清石，共治疗45例，取得满意治疗效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组45例，男22例，女23例；年龄19～68岁，平均43.5岁；术前B超、KUB+IVP、泌尿系CT检查提示：左肾结石25例，右肾结石20例，其中35例为铸型多发结石，其大小纵径2.5～4.5 cm，横径2.0～2.5 cm；45例均伴有不同程度的肾积水。
1.2手术器械采用德国Wolf F8/9.8 s输尿管硬镜，奥林巴斯摄像监视系统，国产灌注泵、国产钬激光碎石机、黑白B超、18G肾穿刺针、经皮肾穿刺筋膜扩张鞘，薄皮鞘一根、F3.5斑马导丝、F18金属吸附鞘(长短各一套)，结石收集瓶，清石系统吸管及负压吸引器等。
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1.3手术方法采用全身麻醉生效后，先取截石位，用输尿管镜经尿道于患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管至肾盂后接注射器并保留。改俯卧位，取穿刺点于患侧肩胛下角线与腋后线之间11～12肋间区域，在B超引导下进针，进入患侧目标盏后见尿液流出后，证明穿刺成功，置入F3.5斑马导丝，沿斑马导丝用筋膜扩张器从F8～F18，置入薄皮鞘，经皮肾通道建立后，置入清石系统F18金属吸附鞘，接清石系统负压吸引器，予以输尿管镜或肾镜连接监视系统，至经皮肾通道逐渐进镜并寻找到结石，经镜工作通道插入钬激光光纤，打开清石系统负压，在鞘内边碎石边吸石，结石清除后，肾盂输尿管置入双J管引流，经薄皮鞘置入F16～F18肾造瘘管一根外接引流袋引流，结束手术。
2结果
本组无一例中转开放手术取石，45例均一期完成手术，手术时间30～120 min，平均60 min，2例于术后继发出血，经卧床休息、夹闭造瘘管及应用止血药愈，有5例肾盏内有泥沙样结石残留，经口服排石药物后，2个月后复查结石排空，结石清除率为88.89%。术后平均住院时间为7 d，术后无严重感染、大出血、尿瘘等严重并发症。
, 百拇医药
3讨论
MPCNL目前已被公认为治疗直径大于2 cm肾结石的有效办法，其手术成功的关键在于经皮肾通道的建立和术中结石清除率，其中结石的清除率直接关系到手术治疗的效果，术中结石清除的方法也是决定手术时间的重要因素。
目前临床上碎石的方法很多，常见的几种方法如下：(1)气压弹道碎石术：是一种机械能碎石。对于大的、质地较硬的肾结石，碎石时间长，且碎石效果差，对肾盏组织有不同程度损伤，从而增加了手术时间及风险。(2)三代或四代超声波碎石术是将超声波转化成机械震动将结石击碎，不产生任何热能，对肾组织无损害，其最大的优势是中空碎石探针通过手柄连接负压吸引装置，在碎石治疗同时将结石颗粒吸出至结石收集瓶内，有效缩短了手术时间，提高了结石清除率，但此设备价格昂贵，不能广泛推广于临床。(3)大功能钬激光碎石能将任何成分的结石击碎，击碎的结石颗粒小，碎石效果优于气压弹道碎石，已被临床广泛应用，但因为结石碎，颗粒较多，需用大量生理盐水反复冲出碎颗粒，或用取石钳逐个取出碎结石，这样既增加了手术时间，大量反复冲生理盐水，导致液体外渗，过多吸收，增加循环负荷的危险，激光的热能可损伤肾组织。(4)笔者所在医院采用的“清石系统联合微创经皮肾钬激光碎石”能够弥补单纯钬激光碎石的缺点，既简便易行，又能很好的清除结石，明显提高结石清除率，缩短了手术时间，避免了一些不必要手术风险。其清石特点是：用钬激光将结石击碎后，结石顺着金属吸附鞘吸出，可以一边碎石，一边清石，一般小于0.6 cm结石都能自动吸出，无需钳夹，无需反复冲洗，操作简便，故手术时间较前传统方法缩短[1]，结石清除率大大提高，故便于临床推广使用。该手术方法在操作时需注意以下几点：(1)在手术过程中，由于整个吸附系统处于相对密闭状态，故控制肾盂肾盏内的压力至关重要(压力一般为30～50 kPa)，术者可用一手指按住清石杆上的吸附开关，另一手操作钬激光光纤碎石，这样就能一边碎石一边清石了，若视野不清楚，可放开开关，待视野清楚后再继续碎石清石，随时控制吸附压力，这样既能使碎石块很快吸出，又能防止灌注液外渗吸收。(2)穿刺的目标盏应选择后上盏或后中盏以方便金属鞘进入各个肾盏，避免肾盂肾盏及肾实质撕裂，导致大出血等严重并发症。(3)碎石过程中，金属鞘尽可能紧贴结石，钬激光光纤在鞘内碎石，可减少肾组织受损伤，保持手术视野清楚，提高碎石速度，缩短手术时间。(4)较大的碎石块可用鞘套住，在退镜后可自动吸出。
参考文献
[1]王延伟.经皮肾镜钬激光治疗复杂肾结石35例临床体会[J].中国医学创新，2010，7(28)：3-4.
【收稿日期】2011-09-22, 百拇医药(杨昊)
泌尿系结石是泌尿系统中常见病、多发病之一，故诊断及治疗泌尿系结石是至关重要的。2010年12月～2011年5月笔者所在医院泌尿外科在治疗肾结石中，联合应用微创经皮肾钬激光碎石(MPCNL)及清石系统清石，共治疗45例，取得满意治疗效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组45例，男22例，女23例；年龄19～68岁，平均43.5岁；术前B超、KUB+IVP、泌尿系CT检查提示：左肾结石25例，右肾结石20例，其中35例为铸型多发结石，其大小纵径2.5～4.5 cm，横径2.0～2.5 cm；45例均伴有不同程度的肾积水。
1.2手术器械采用德国Wolf F8/9.8 s输尿管硬镜，奥林巴斯摄像监视系统，国产灌注泵、国产钬激光碎石机、黑白B超、18G肾穿刺针、经皮肾穿刺筋膜扩张鞘，薄皮鞘一根、F3.5斑马导丝、F18金属吸附鞘(长短各一套)，结石收集瓶，清石系统吸管及负压吸引器等。
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1.3手术方法采用全身麻醉生效后，先取截石位，用输尿管镜经尿道于患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管至肾盂后接注射器并保留。改俯卧位，取穿刺点于患侧肩胛下角线与腋后线之间11～12肋间区域，在B超引导下进针，进入患侧目标盏后见尿液流出后，证明穿刺成功，置入F3.5斑马导丝，沿斑马导丝用筋膜扩张器从F8～F18，置入薄皮鞘，经皮肾通道建立后，置入清石系统F18金属吸附鞘，接清石系统负压吸引器，予以输尿管镜或肾镜连接监视系统，至经皮肾通道逐渐进镜并寻找到结石，经镜工作通道插入钬激光光纤，打开清石系统负压，在鞘内边碎石边吸石，结石清除后，肾盂输尿管置入双J管引流，经薄皮鞘置入F16～F18肾造瘘管一根外接引流袋引流，结束手术。
2结果
本组无一例中转开放手术取石，45例均一期完成手术，手术时间30～120 min，平均60 min，2例于术后继发出血，经卧床休息、夹闭造瘘管及应用止血药愈，有5例肾盏内有泥沙样结石残留，经口服排石药物后，2个月后复查结石排空，结石清除率为88.89%。术后平均住院时间为7 d，术后无严重感染、大出血、尿瘘等严重并发症。
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3讨论
MPCNL目前已被公认为治疗直径大于2 cm肾结石的有效办法，其手术成功的关键在于经皮肾通道的建立和术中结石清除率，其中结石的清除率直接关系到手术治疗的效果，术中结石清除的方法也是决定手术时间的重要因素。
目前临床上碎石的方法很多，常见的几种方法如下：(1)气压弹道碎石术：是一种机械能碎石。对于大的、质地较硬的肾结石，碎石时间长，且碎石效果差，对肾盏组织有不同程度损伤，从而增加了手术时间及风险。(2)三代或四代超声波碎石术是将超声波转化成机械震动将结石击碎，不产生任何热能，对肾组织无损害，其最大的优势是中空碎石探针通过手柄连接负压吸引装置，在碎石治疗同时将结石颗粒吸出至结石收集瓶内，有效缩短了手术时间，提高了结石清除率，但此设备价格昂贵，不能广泛推广于临床。(3)大功能钬激光碎石能将任何成分的结石击碎，击碎的结石颗粒小，碎石效果优于气压弹道碎石，已被临床广泛应用，但因为结石碎，颗粒较多，需用大量生理盐水反复冲出碎颗粒，或用取石钳逐个取出碎结石，这样既增加了手术时间，大量反复冲生理盐水，导致液体外渗，过多吸收，增加循环负荷的危险，激光的热能可损伤肾组织。(4)笔者所在医院采用的“清石系统联合微创经皮肾钬激光碎石”能够弥补单纯钬激光碎石的缺点，既简便易行，又能很好的清除结石，明显提高结石清除率，缩短了手术时间，避免了一些不必要手术风险。其清石特点是：用钬激光将结石击碎后，结石顺着金属吸附鞘吸出，可以一边碎石，一边清石，一般小于0.6 cm结石都能自动吸出，无需钳夹，无需反复冲洗，操作简便，故手术时间较前传统方法缩短[1]，结石清除率大大提高，故便于临床推广使用。该手术方法在操作时需注意以下几点：(1)在手术过程中，由于整个吸附系统处于相对密闭状态，故控制肾盂肾盏内的压力至关重要(压力一般为30～50 kPa)，术者可用一手指按住清石杆上的吸附开关，另一手操作钬激光光纤碎石，这样就能一边碎石一边清石了，若视野不清楚，可放开开关，待视野清楚后再继续碎石清石，随时控制吸附压力，这样既能使碎石块很快吸出，又能防止灌注液外渗吸收。(2)穿刺的目标盏应选择后上盏或后中盏以方便金属鞘进入各个肾盏，避免肾盂肾盏及肾实质撕裂，导致大出血等严重并发症。(3)碎石过程中，金属鞘尽可能紧贴结石，钬激光光纤在鞘内碎石，可减少肾组织受损伤，保持手术视野清楚，提高碎石速度，缩短手术时间。(4)较大的碎石块可用鞘套住，在退镜后可自动吸出。
参考文献
[1]王延伟.经皮肾镜钬激光治疗复杂肾结石35例临床体会[J].中国医学创新，2010，7(28)：3-4.
【收稿日期】2011-09-22, 百拇医药(杨昊)
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