鼻内镜下手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的临床分析
【摘要】目的探讨鼻内镜下手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的临床疗效。方法对2006～2010年在笔者所在医院经鼻内镜下手术治疗的20例非侵袭性真菌性上颌窦炎进行总结。结果20例患者随访6个月～2年，17例治愈，3例复发，复发病例中2例经再次手术后治愈，1例在鼻内镜下清理后治愈。结论鼻内镜下手术是治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的有效方法，术后定期复查对预防复发有十分重要的作用。
【关键词】真菌性上颌窦炎；鼻内镜手术
慢性鼻-鼻窦炎是临床常见的一种特异性鼻-鼻窦炎症，近年来，随着抗生素的广泛使用、环境污染使真菌性鼻-鼻窦炎有上升的趋势，而人们对健康意识的提高、体检普查和影像学进步等提高了真菌性鼻-鼻窦炎的发现率[1]。2006～2010年笔者所在科共收治真菌性上颌窦炎20例，均采取鼻内镜下手术治疗，取得了良好的治疗效果。现报告如下。
1资料与方法
, http://www.100md.com
1.1一般资料本组患者20例，其中男16例，女4例；年龄30～65岁；均为单侧发病，右侧12例，左侧8例；病程3个月～5年；伴有鼻息肉5例，伴有鼻中隔偏曲2例，合并有糖尿病1例。临床表现为涕中带血、鼻后滴漏、流脓涕、鼻腔臭味感、鼻塞、面部疼痛等，鼻窦CT影像检查见病变局限于上颌窦，无明显向周围结构及组织侵犯，窦内可见有不均匀高密度影或高密度钙化斑点。术中均见有团块状或泥沙状真菌团，术后病理诊断为真菌性上颌窦炎，均为曲霉菌感染。
1.2手术方法采取表面麻醉+局部麻醉或气管插管全身麻醉，在鼻内镜下进行手术治疗，合并鼻中隔偏曲者先行鼻中隔偏曲矫正术，清除中鼻道息肉组织、切除部分肥厚中鼻甲组织，扩大中鼻道空间，切除钩突，咬破筛泡，开放筛窦，扩大上颌窦自然开口至前后直径约1 cm，尽量避免损伤上颌窦开口下缘，清除上颌窦内分泌物，生理盐水反复冲洗窦腔至镜下所示干净，尽量保留窦内正常黏膜。如鼻窦CT片中所示真菌团较多，结合术中情况可行下鼻道开窗术，以保证窦内真菌团能清理干净。上颌窦内分泌物及鼻窦黏膜常规病理活检。其中2例复发患者再次手术时予上颌窦口扩大及行上颌窦下鼻道开窗术。
, 百拇医药
1.3术后用药静脉应用抗生素3～5 d，酌情静脉应用地塞米松，口服粘液促排剂，拔除鼻腔填塞物后，给予鼻腔冲洗器自行用生理盐水冲洗，鼻内镜下清理鼻腔分泌物及痂皮，局部应用糖皮质激素。局部或全身未予应用抗真菌药物。出院后，继续服用粘液促排剂3个月，局部应用糖皮质激素1年，自行鼻腔冲洗半年，鼻内镜复查每月2次，3个月后一月一次，半年后2个月一次，具体视患者的情况而定。
2结果
参考慢性鼻窦炎鼻息肉海口会议标准作为疗效评定标准，本组20例患者术后随访6个月～2年，其中17例治愈；2例术后1年复发，经再次鼻内镜手术治愈；1例在术后1个月后复发，在鼻内镜下清理及冲洗后治愈。
3讨论
真菌性鼻-鼻窦炎临床上分为侵袭性和非侵袭性，非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎可分为真菌球及变应性真菌性鼻-鼻窦炎。本组病例为真菌球型，真菌球多为单窦发病，以上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见，临床表现似慢性鼻窦炎，亦可不表现任何症状，仅在行鼻窦影像学检查时发现，一般无全身症状[2]。
, 百拇医药
非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎首选手术治疗，清理窦内病变，建立鼻窦宽敞的通气和引流，保留鼻窦黏膜和骨壁，真菌球术后不需要配合抗真菌药物治疗。传统手术以上颌窦根治术治疗为主，通过去除部分上颌窦前壁，充分暴露窦腔，清理窦内真菌球及鼻窦黏膜，此术式创伤较大，术后患者容易出现面部肿胀、麻木感等不适，随着鼻内镜手术的逐渐成熟，此术式逐渐被取代[3]。本组病例均为上颌窦发病，且为单窦发病，在鼻内镜下手术完成，与传统上颌窦根治术相比，本术式属微创，术后恢复快，遵循了鼻腔的生理功能，且随访中发现病变可及时清除。术后的综合治疗是保证手术成功的关键因素，定期鼻内镜下清理术腔痂皮、清除肉芽组织及不可逆的病变黏膜、解除粘连是至关重要的，这需要耐心向患者解析争取其积极配合，同时鼻腔冲洗、口服粘液促排剂也是非常重要的[4]。
本组20例患者中，基本能按照医生要求定期返院复查，其中复发的2例患者分别在随访3、5个月后自觉临床症状消失后未予继续复查，术后约1年再次出现相关临床症状，行鼻窦CT检查见上颌窦内有斑点状钙化灶，鼻内镜下检查见原有上颌窦开口部分闭塞、狭窄，再次手术时将上颌窦开口扩大，并给予上颌窦下鼻道开窗，使冲洗时窦内分泌物可从开窗处排出，以减少镜下死腔分泌物残留[5]。1例患者在术后1个月行鼻内镜复查时见窦口内有泥沙样分泌物堵塞，考虑可能为手术当中仍有部分分泌物未予清理干净导致复发，给予及时清理干净后，未再次复发。
, 百拇医药
综合所述，在治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎中，鼻内镜下手术治疗是有效的，术中主要以开放上颌窦自然开口为主，开口要有一定宽度，否则在黏膜愈合过程中开口容易形成狭窄或闭塞而导致复发，笔者认为上颌窦自然开口前后径最好能达1 cm，术中注意尽量不能损伤开口下缘，以免影响上颌窦的引流。因上颌窦纤毛系统的传输方向朝向自然开口，故大多数文献报道不需行上颌窦下鼻道开窗。尽管结合鼻内镜多角度的镜头能更好观察窦内分泌物有否残留，但仍有存在镜下死腔的可能，结合上颌窦下鼻道开窗，可尽量减少镜下死腔及更好地将窦内分泌物进一步清除干净[6]。结合术后的综合治疗及定期鼻内镜复查，可有效预防复发，因真菌性鼻窦炎可不表现任何症状，故术后一年应酌情行鼻窦CT检查了解有否复发。
参考文献
[1]孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科[M].北京:人民卫生出版社，2005.
[2]李成君,谭长强,刘丕楠,等.鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎[J].中国耳鼻咽喉-头颈外科,2005,12(9):581-583.
, 百拇医药
[3]张汉国,廖绍秋,卢盛达.双径路鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎[J].基层医学论坛,2010,14(4):126-127.
[4]李伟利.双径路鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎12例报告[J].中国医学创新,2010,7(5):98-99.
[5]张宜,肖志勇,刘华.鼻内镜双径路治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎[J].福建医科大学学报,2008,42(6):567
[6]陈云华.双径路鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎24例分析[J].中国医学创新,2008,5(32):27-28.
【收稿日期】2011-09-26, 百拇医药(黄孝华 盖锡球 冼志)
【关键词】真菌性上颌窦炎；鼻内镜手术
慢性鼻-鼻窦炎是临床常见的一种特异性鼻-鼻窦炎症，近年来，随着抗生素的广泛使用、环境污染使真菌性鼻-鼻窦炎有上升的趋势，而人们对健康意识的提高、体检普查和影像学进步等提高了真菌性鼻-鼻窦炎的发现率[1]。2006～2010年笔者所在科共收治真菌性上颌窦炎20例，均采取鼻内镜下手术治疗，取得了良好的治疗效果。现报告如下。
1资料与方法
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1.1一般资料本组患者20例，其中男16例，女4例；年龄30～65岁；均为单侧发病，右侧12例，左侧8例；病程3个月～5年；伴有鼻息肉5例，伴有鼻中隔偏曲2例，合并有糖尿病1例。临床表现为涕中带血、鼻后滴漏、流脓涕、鼻腔臭味感、鼻塞、面部疼痛等，鼻窦CT影像检查见病变局限于上颌窦，无明显向周围结构及组织侵犯，窦内可见有不均匀高密度影或高密度钙化斑点。术中均见有团块状或泥沙状真菌团，术后病理诊断为真菌性上颌窦炎，均为曲霉菌感染。
1.2手术方法采取表面麻醉+局部麻醉或气管插管全身麻醉，在鼻内镜下进行手术治疗，合并鼻中隔偏曲者先行鼻中隔偏曲矫正术，清除中鼻道息肉组织、切除部分肥厚中鼻甲组织，扩大中鼻道空间，切除钩突，咬破筛泡，开放筛窦，扩大上颌窦自然开口至前后直径约1 cm，尽量避免损伤上颌窦开口下缘，清除上颌窦内分泌物，生理盐水反复冲洗窦腔至镜下所示干净，尽量保留窦内正常黏膜。如鼻窦CT片中所示真菌团较多，结合术中情况可行下鼻道开窗术，以保证窦内真菌团能清理干净。上颌窦内分泌物及鼻窦黏膜常规病理活检。其中2例复发患者再次手术时予上颌窦口扩大及行上颌窦下鼻道开窗术。
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1.3术后用药静脉应用抗生素3～5 d，酌情静脉应用地塞米松，口服粘液促排剂，拔除鼻腔填塞物后，给予鼻腔冲洗器自行用生理盐水冲洗，鼻内镜下清理鼻腔分泌物及痂皮，局部应用糖皮质激素。局部或全身未予应用抗真菌药物。出院后，继续服用粘液促排剂3个月，局部应用糖皮质激素1年，自行鼻腔冲洗半年，鼻内镜复查每月2次，3个月后一月一次，半年后2个月一次，具体视患者的情况而定。
2结果
参考慢性鼻窦炎鼻息肉海口会议标准作为疗效评定标准，本组20例患者术后随访6个月～2年，其中17例治愈；2例术后1年复发，经再次鼻内镜手术治愈；1例在术后1个月后复发，在鼻内镜下清理及冲洗后治愈。
3讨论
真菌性鼻-鼻窦炎临床上分为侵袭性和非侵袭性，非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎可分为真菌球及变应性真菌性鼻-鼻窦炎。本组病例为真菌球型，真菌球多为单窦发病，以上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见，临床表现似慢性鼻窦炎，亦可不表现任何症状，仅在行鼻窦影像学检查时发现，一般无全身症状[2]。
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非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎首选手术治疗，清理窦内病变，建立鼻窦宽敞的通气和引流，保留鼻窦黏膜和骨壁，真菌球术后不需要配合抗真菌药物治疗。传统手术以上颌窦根治术治疗为主，通过去除部分上颌窦前壁，充分暴露窦腔，清理窦内真菌球及鼻窦黏膜，此术式创伤较大，术后患者容易出现面部肿胀、麻木感等不适，随着鼻内镜手术的逐渐成熟，此术式逐渐被取代[3]。本组病例均为上颌窦发病，且为单窦发病，在鼻内镜下手术完成，与传统上颌窦根治术相比，本术式属微创，术后恢复快，遵循了鼻腔的生理功能，且随访中发现病变可及时清除。术后的综合治疗是保证手术成功的关键因素，定期鼻内镜下清理术腔痂皮、清除肉芽组织及不可逆的病变黏膜、解除粘连是至关重要的，这需要耐心向患者解析争取其积极配合，同时鼻腔冲洗、口服粘液促排剂也是非常重要的[4]。
本组20例患者中，基本能按照医生要求定期返院复查，其中复发的2例患者分别在随访3、5个月后自觉临床症状消失后未予继续复查，术后约1年再次出现相关临床症状，行鼻窦CT检查见上颌窦内有斑点状钙化灶，鼻内镜下检查见原有上颌窦开口部分闭塞、狭窄，再次手术时将上颌窦开口扩大，并给予上颌窦下鼻道开窗，使冲洗时窦内分泌物可从开窗处排出，以减少镜下死腔分泌物残留[5]。1例患者在术后1个月行鼻内镜复查时见窦口内有泥沙样分泌物堵塞，考虑可能为手术当中仍有部分分泌物未予清理干净导致复发，给予及时清理干净后，未再次复发。
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综合所述，在治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎中，鼻内镜下手术治疗是有效的，术中主要以开放上颌窦自然开口为主，开口要有一定宽度，否则在黏膜愈合过程中开口容易形成狭窄或闭塞而导致复发，笔者认为上颌窦自然开口前后径最好能达1 cm，术中注意尽量不能损伤开口下缘，以免影响上颌窦的引流。因上颌窦纤毛系统的传输方向朝向自然开口，故大多数文献报道不需行上颌窦下鼻道开窗。尽管结合鼻内镜多角度的镜头能更好观察窦内分泌物有否残留，但仍有存在镜下死腔的可能，结合上颌窦下鼻道开窗，可尽量减少镜下死腔及更好地将窦内分泌物进一步清除干净[6]。结合术后的综合治疗及定期鼻内镜复查，可有效预防复发，因真菌性鼻窦炎可不表现任何症状，故术后一年应酌情行鼻窦CT检查了解有否复发。
参考文献
[1]孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科[M].北京:人民卫生出版社，2005.
[2]李成君,谭长强,刘丕楠,等.鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎[J].中国耳鼻咽喉-头颈外科,2005,12(9):581-583.
, 百拇医药
[3]张汉国,廖绍秋,卢盛达.双径路鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎[J].基层医学论坛,2010,14(4):126-127.
[4]李伟利.双径路鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎12例报告[J].中国医学创新,2010,7(5):98-99.
[5]张宜,肖志勇,刘华.鼻内镜双径路治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎[J].福建医科大学学报,2008,42(6):567
[6]陈云华.双径路鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎24例分析[J].中国医学创新,2008,5(32):27-28.
【收稿日期】2011-09-26, 百拇医药(黄孝华 盖锡球 冼志)