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编号:13758828
45例股骨髁部骨折的手术治疗
http://www.100md.com 2011年12月15日 曹志 温涌 陈国有
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    参见附件。

     【摘要】目的总结手术治疗股骨髁部骨折的临床疗效。方法针对股骨髁部骨折的损伤类型、程度采用不同的手术内固定器材,骨缺损予以植骨,修复损伤韧带和关节囊,术后早期行CPM治疗。结果45例患者随访9~24个月,平均18个月,按Hohl膝关节评分标准评定临床疗效,优良率达84.4%。结论对股骨髁部骨折采用切开复位内固定,骨缺损同时给予植骨,术后早期进行CPM治疗,能使膝关节功能达到良好恢复。

    【关键词】股骨髁部骨折;内固定术;CPM治疗

    股骨髁部骨折是一种常见的关节内骨折,该损伤对膝关节的稳定性和完整性均会造成严重影响,极易造成关节功能障碍[1]。手术治疗能使关节面达到解剖复位,并得到坚强内固定,早期持续CPM训练可尽早恢复肌力及防止关节内外粘连[2]。笔者所在科室收治的45例股骨髁部骨折患者,经手术治疗,膝关节功能达到良好恢复,现报告如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料本组45例患者,男38例,女7例,年龄20~55岁,平均34岁,井下直接暴力砸伤34例,交通事故11例。骨折类型:单髁骨折10例,髁间骨折18例,髁间粉碎性骨折17例;闭合性骨折35例,开放性骨折10例,合并内外侧副韧带损伤25例。

    1.2手术方法解剖复位使关节面平整是手术的关键,选择大腿下端膝关节内侧或外侧弧形切口,切开关节囊,显露关节面,充分暴露骨折,尽可能使股骨髁关节面达解剖复位,根据骨折类型选用AO髁钢板、骨栓、皮质拉力螺钉、松质骨螺钉等给予有效内固定,有骨缺损者取自体髂骨植骨,对损伤的韧带和关节囊进行彻底修复,术后拔除引流管后行循序渐进的CPM治疗。

    2结果

    根据Hohl膝关节功能评分标准[1]进行疗效评定,按疼痛、患者自我评价、主动活动水平、稳定性和活动范围等五项进行综合评分(90~100分为优,80~89分为良,60~79分为可,<60分为差),优良率达84.4%。

    3讨论

    股骨髁部骨折是临床常见的膝关节内骨折,治疗的目的是要获得一个稳定、无痛和活动自如的关节,并预防伸膝装置粘连和创伤性关节炎的发生。既往的各种非手术治疗对一些较为复杂的骨折很难达到上述标准,而未解剖复位和关节内外粘连是本病疗效不佳的主要原因[2]。手术治疗能达到骨折解剖复位,恢复股骨髁的完整,早期持续CPM训练可尽早恢复肌力及防止关节内外粘连,这些均有助于关节功能的恢复。通过本组治疗和随访,笔者有以下几点体会。

    3.1手术时机及适应证的选择除全身情况不允许或软组织损伤严重者外均应行急诊手术,在创伤反应达高峰前手术可及早引流出关节腔内积血,缓解关节内压力。本组38例行急诊手术(8~12 h内),7例因全身情况差或软组织挫裂伤严重,急诊清创7~15 d后行手术内固定。凡有移位的单髁骨折、髁间骨折、粉碎骨折均应手术切开复位内固定。

    3.2解剖复位和坚强可靠内固定是治疗股骨髁部骨折的关键。本组病例中,笔者选用AO髁钢板、骨栓为主要内固定材料,并辅以皮质拉力螺钉、松质骨螺钉或交叉克斯针固定粉碎骨块,术后短期石膏外固定,早期行关节功能活动,防止粘连,晚期下地负重。本组84.4%的优良率说明坚强可靠的内固定是治疗股骨髁部骨折的有效方法。

    3.3取自体髂骨植骨是治疗髁间粉碎性骨折的必要措施。髁间粉碎性骨折均有不同程度的软骨下骨的压缩和缺损,松质骨的填充不仅对关节软骨起到支撑作用,而且对尽快修复骨折,维持髁的正常形态,保证关节面的平整光滑以利于早期功能活动,同时也预防了骨的塌陷而造成关节畸形的发生。本组17例髁间粉碎性骨折全部进行了自体髂骨填充,保证了满意疗效。

    3.4早期修复损伤的韧带和关节囊十分重要,这样可以防止关节的不稳定,从而避免或减少晚期创伤性关节炎并发症的发生。王亦璁[3]教授认为,急性韧带损伤韧带修复要早期处理、全面修复,只有早期处理才能明辨损伤部位、程度,并才有可能直接全面修复,达到满意效果。

    3.5早期持续CPM训练可进一步提高疗效。在坚强可靠的内固定条件下早期行CPM治疗可尽早恢复肌力,防止关节内外粘连。其理论是Salter[4]教授于70年代提出:有固定原则的关节持续被动的概念,可增加关节软骨的营养代谢能力,刺激多种间质细胞分化成关节软骨,加速关节软骨及周围组织修复。CPM治疗可根据病情,调节不同的活动范围、运动速度、持续时间,以关节活动在无痛范围内运动原则[5]。一般术后早期CPM应用宜缓慢、小范围、长时间持续被动活动关节;炎症缓解后和恢复期,可酌情增大关节活动范围,缩短持续时间,加快运动速度,直至过渡到主动训练。CPM运动角度:开始角度控制在20°~30°,逐渐加大角度,2周后在CPM机上活动范围伸达0°,屈达100°~120°[6]。本组31例在拔除引流后采用了CPM治疗,非治疗期间石膏保护,使治疗效果进一步提高。

    3.6本组病例中仍有15.6%患者疗效欠佳,可能由于患者年龄偏大、骨折类型复杂、创伤严重的缘故,个别患者不配合治疗,术后长期不进行功能锻炼也是主要原因之一。

    参考文献

    [1]Paolo A,Riberto B.Fracture of the tibial plateau.In:Insall J.Surgery of the knee[M].New York:churchill Livingstone Ine,1993:1069-1072.

    [2]匡葱葱.伸膝装置粘连松解术治疗股骨干骨折术后膝关节僵直[J].中外医学研究,2011,19:117.

    [3]王亦璁.应重视膝关节损伤的临床诊治与研究[J].中华外科杂志,1990,28(12):708.

    [4]陆裕补.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1994:675,1587-1589.

    [5]宁宁.骨科康复护理学[M].北京:人民军医出版社,2005:5-87.

    [6]战民庆.股骨髁支持钢板治疗股骨髁上A1型骨折[J].中国矫形外科杂志,2006,14:1103-1104.

    【收稿日期】2011-09-30

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