类风湿性关节炎的辨证治疗
【关键词】类风湿性关节炎；辨证；治疗
类风湿性关节炎(RA)是一种以多关节(主要是小关节)滑膜慢性炎症为特征的全身性自身免疫性疾病，是一种可能导致严重残疾的疾病，发病最初两年的正确诊断和治疗是决定疾病转归的最重要阶段。
1发病机制
RA属中医痹症范畴，中医学认为本病的发生主要是由于正气不足，风寒湿热邪乘虚侵入人体，流注经络，留于关节，使经络阻滞，气血运行不畅和，闭阻不通而出现疼痛、关节肿大、关节周围结节、屈伸不利等症状。故本病病机以正气虚弱为本，邪滞关节为标，其基本病机为肝肾亏虚、风寒湿热之邪闭阻经络，不通则痛。
如寒性凝滞，寒邪偏胜，则其痛多较剧而痛处不移，此为“痛痹”；若因素体阳盛或阴虚内热，感受风寒湿外邪，郁久化热，或脾湿内蕴，复感湿热外邪，热邪与人体气血而致使关节红肿疼痛、发热，此为“热痹”。
, 百拇医药
现代医学认为：本病与支原体、分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒感染有关。主要病变发生在滑膜，可累及关节软骨、韧带、肌腱及全身组织，引起关节畸形、骨骼肌萎缩、功能活动障碍，最终导致不同程度的功能障碍，严重者可以导致残疾。家系研究提示：本病有遗传倾向，HLA-DR分子第三多变区的特定氨基酸顺序，是易患类风湿关节炎的主要遗传因素，因人体HAL-DR分子中的决定性成分具有能识别启动类风湿关节炎疾病的抗原的能力。类风湿因子是一种大分子免疫球蛋白IgM、IgG、IgA、IgE，是一种自身抗体，见于70%的患者血清中，其滴度与病情严重程度成正比。
2临床表现
四肢远端小关节出现晨僵、呈对称性、肿胀甚至畸形，晚期可影响大关节，病痛可累及腕部、肘部、肩部；踝部、膝部、髋部。还常累及颈项部、背部、腰部及骶髂关节等。一般参考世界公认的国际诊断标准是：类风湿关节炎诊断标准：(1)晨僵至少1 h，且持续时间≥6周；(2)3个或3个以上关节肿胀，且持续时间≥6周；(3)腕掌指关节近端指间关节肿胀，且持续时间≥6周；(4)对称性关节肿胀，且持续时间≥6周；(5)皮下结节；(6)X线改变(骨质疏松、间隙变窄、囊性变)；(7)类风湿因子1∶32。以上7条中，具备4条或4条以上的标准，可以拟诊为类风湿性关节炎。
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实验室和辅助检查方面：(1)血常规：多有轻度至中度贫血，白细胞数大多正常，在活动期可略有增高；(2)血沉(红细胞沉降率)增速，是观察滑膜炎症的活动和严重性的指标，无恃异性；(3)类风湿因子(RF)<14 IU/ml；(4)C反应蛋白(CRP)是炎症过程中出现的急性期蛋白；(5)免疫复合物和补体IgG 7~16 g/L、IgA 0.7~4 g/L、IgM 0.4~3.01 g/L、IgE 0.0~150.0 IU/ml，在急性期和活动期，尤其是RF阳性者，血清补体均有升高，只有少数合并血管炎者出现低补体血症；(6)关节穿刺可抽出不透明草黄色渗出液，关节滑液中的白细胞明显增多，且中性粒细胞占优势，细菌培养阴性，类风湿因子阳性，用相差显微镜可找到类风湿细胞(即滑液的中性粒细胞吞噬免疫复合物后聚集而形成桑椹或葡萄状的细胞)；(7)关节X线检查：早期无特殊异常，以后可见病变关节的间隙变窄，邻近的骨质有疏松现象，关节面出现凿样破坏性改变，晚期出现两个关节面完全融合，关节半脱位和关节破坏后的纤维性强直[1]。
根据临床症状和(或)生化指标(ESR、RF、ASO、CRP等)能确诊本病。本组99例，男30例，女69例，年龄20~62岁，平均39.30岁。病程最短2个月，最长13年，平均4.6年。
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3辨证施治
肢体关节疼痛沉重，肌肤微肿有冷感，痛有定处，得热痛减，遇寒则甚，阴雨风冷天气每易发作，舌苔白腻或薄白，脉浮紧或濡。该证属寒湿证型，即“痛痹”，计51例，其中男15例，女36例。治以散寒祛湿，疏通经络。
风湿化热，四肢关节肿痛，痛不可近，活动受限，伴有发热，多汗而热不退，小便短赤，舌苔厚腻而黄，脉象濡数或洪数。此证属湿热证型，即“热痹”，计48例，其中男15例，女33例。化湿清热、调和气血为治疗原则。
主穴有大杼、脾俞、肾俞、膀胱俞、阳陵泉、风市、血海、太溪、三阴交、外关、手三里等；关节局部取肩髃、肩髎、天井、阴陵泉、尺泽、腕骨、阳池、合谷、大骨空、小骨空、中魁、环跳、居髎、膝眼、鹤顶、解溪、申脉；寒湿证配关元、阴陵泉，针用平补平泻法。湿热证配大椎、曲池、中脘，针用提插捻转泻法。
采用直径0.25~0.30 mm、长13~75 mm一次性针灸针，急性期每天针灸1次，留针40 min，10次一疗程，疗程间休息1~2 d。缓解期隔日一次，治疗2个月后统计疗效，半年后随访。
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本组病例疗效标准参照：1994年美国风湿病学会(ACR)提出RA病情改善指标为：(1)压痛关节数；(2)肿胀关节数；(3)患者自己对疼痛严重性的估计；(4)患者自己对病情严重性的估计；(5)医师对病情活动性的估计；(6)患者自己对体力功能的估计；(7)急性时相反应。以上7项中第1、2项和3~7项中有3项改善20%以上称病情有所改善。结合临床生化指标似定标准及治疗结果为：临床症状完全消失，关节功能活动恢复正常，生化检查指标正常为痊愈；计11例，占11.11%。主要临床症状消失，关节功能基本恢复，能参加正常工作和劳动，主要生化检查指标基本正常或有较大改善为显效；计77例，占77.78%。主要临床症状基本消除，主要关节功能基本恢复或有明显进步，生活不能自理转为能够自理，主要生化检查指标有所改善为好转；计9例，占9.09%。和治疗前相比较各方面均无进步为无效；计2例，占2.02%。
4典型病例
患者，男，50岁，初诊日期：2007年1月24日，双侧指、指掌、腕、膝、踝关节晨僵、肿痛2年半，晨僵时间由开始半小时发展到现在1~2 h，先是远端指关节肿痛，发展为近端指关节、掌指关节和腕膝踝关节。曾服用芬必得、强的松、昆明山海棠片等数月，初次服药期间疼痛、屈伸障碍可缓解，停药后复发并加重，再服药，疗效较差，即使换药如甲氨蝶呤、消炎痛、益肾蠲痹丸、强力天麻杜仲丸等疗效仍欠佳。刻下：双手远端指关节对称性肿痛并畸形、双侧指掌、腕、膝、踝关节肿痛，晨僵1~2 h，畏寒，遇阴雨天气症状加重，腰膝部酸软并有沉重感，舌质暗红、苔白腻，脉滑数。ESR 50 mm/h、RF(+)、ASO(+)，近半年因对药物失去信心而停药。诊断：类风湿性关节炎活动期(西医)；痹证寒湿型(中医)。采用上法治疗：急性期每天针灸一次，10次一疗程，疗程间休息1~2 d。治疗两个疗程临床症状明显缓解，晨僵时间在半小时内，改为隔日一次，共治疗一个半月，复查生化指标正常，半年后随访无复发，治愈。
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5讨论
指间关节软组织(主要指滑膜)炎症改变是RA的最早期病理表现，指间关节的疼痛、肿胀、晨僵是RA的初始症状，此时一般尚未出现其他关节的病理改变及关节外表现，患指关节损害亦未累及骨组织，是治疗获得理想效果的最佳时机。针灸治疗取足太阳膀胱经经穴为主，该经处人身之阳位，循行最长，是人体最大之藩篱，主一身肌表经络之卫外防御，而且膀胱与肾相表里。RA往往是因外邪乘表虚之时侵犯、入及骨骼及经筋，害及脏腑。故以足太阳膀胱大杼、脾俞、肾俞、膀胱俞等经穴通经祛邪为主；外关、风市以助祛邪止痛、宣散瘀毒为目的；关节局部取穴以通络止痛、防止邪雍关节滞而不去；湿热证配大椎、曲池等以清热祛毒。
针灸通过抑制炎症和免疫应答而保持机体的自稳状态。在对神经-内分泌-免疫网络的深入研究中，发现下丘脑-垂体-肾上腺轴对免疫系统的调节作用是通过其分泌的糖皮质激素(GC)来实现的。一方面，GC与免疫细胞上广泛存在的糖皮质激素受体结合，抑制免疫细胞(淋巴细胞、巨噬细胞等)炎性细胞因子的分泌；另一方面，也通过对粘附分子的抑制，减少淋巴细胞、巨噬细胞等的粘附、移行及局部的浸润，从而达到抗炎及免疫抑制作用[1]。针灸具有双向的免疫调节功能，从“神经-内分泌-免疫网络”综合调节的角度开展针灸治疗RA是可行的途径。
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对于惧怕针灸或没有时间来针灸等不能完成针灸治疗者，或者针灸疗效欠佳者，可以服用中药方剂或中成药：寒湿型用薏苡仁汤加减，药用：薏苡仁15 g，苍术12 g，羌活10 g，独活10 g，防风10 g，制川乌8 g，麻黄6 g，桂枝12 g，当归10 g，川芎10 g，生姜10 g，甘草6 g。湿热型用白虎加桂枝汤加减，药用：生石膏先煎30 g，知母15 g，桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g，银花滕10 g，连翘10 g，黄柏12 g，防己10 g，威灵仙10 g，丹参10 g，姜黄10 g，每日一剂，一剂煎2次，每次200 ml，早晚各温服一次，服用25 d，休息5 d，一般连用两个疗程。益肾蠲痹丸(国药准字Z10890004)8 g 一次，3次/d，服用25 d，休息5 d，一般连用两个疗程[2]。
对于少数针灸中药治疗难以见效者，参考西医治疗或中西医结合治疗。本病需与风湿性关节炎、骨关节炎发病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎相签别。RF阳性患者可以出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他疾病，甚至5%的正常人也可出现低滴度的RF。
参考文献
[1]余曙光,郝亮,宋开源,等.艾灸对类风湿关节炎大鼠血清ICAM-1的影响[J].中国针灸,2002,22(10)：692.
[2]来氟米特治疗类风湿性关节炎的队列研究[J].中国医学创新，2010，7(26)：7-9., 百拇医药(管志云)
类风湿性关节炎(RA)是一种以多关节(主要是小关节)滑膜慢性炎症为特征的全身性自身免疫性疾病，是一种可能导致严重残疾的疾病，发病最初两年的正确诊断和治疗是决定疾病转归的最重要阶段。
1发病机制
RA属中医痹症范畴，中医学认为本病的发生主要是由于正气不足，风寒湿热邪乘虚侵入人体，流注经络，留于关节，使经络阻滞，气血运行不畅和，闭阻不通而出现疼痛、关节肿大、关节周围结节、屈伸不利等症状。故本病病机以正气虚弱为本，邪滞关节为标，其基本病机为肝肾亏虚、风寒湿热之邪闭阻经络，不通则痛。
如寒性凝滞，寒邪偏胜，则其痛多较剧而痛处不移，此为“痛痹”；若因素体阳盛或阴虚内热，感受风寒湿外邪，郁久化热，或脾湿内蕴，复感湿热外邪，热邪与人体气血而致使关节红肿疼痛、发热，此为“热痹”。
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现代医学认为：本病与支原体、分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒感染有关。主要病变发生在滑膜，可累及关节软骨、韧带、肌腱及全身组织，引起关节畸形、骨骼肌萎缩、功能活动障碍，最终导致不同程度的功能障碍，严重者可以导致残疾。家系研究提示：本病有遗传倾向，HLA-DR分子第三多变区的特定氨基酸顺序，是易患类风湿关节炎的主要遗传因素，因人体HAL-DR分子中的决定性成分具有能识别启动类风湿关节炎疾病的抗原的能力。类风湿因子是一种大分子免疫球蛋白IgM、IgG、IgA、IgE，是一种自身抗体，见于70%的患者血清中，其滴度与病情严重程度成正比。
2临床表现
四肢远端小关节出现晨僵、呈对称性、肿胀甚至畸形，晚期可影响大关节，病痛可累及腕部、肘部、肩部；踝部、膝部、髋部。还常累及颈项部、背部、腰部及骶髂关节等。一般参考世界公认的国际诊断标准是：类风湿关节炎诊断标准：(1)晨僵至少1 h，且持续时间≥6周；(2)3个或3个以上关节肿胀，且持续时间≥6周；(3)腕掌指关节近端指间关节肿胀，且持续时间≥6周；(4)对称性关节肿胀，且持续时间≥6周；(5)皮下结节；(6)X线改变(骨质疏松、间隙变窄、囊性变)；(7)类风湿因子1∶32。以上7条中，具备4条或4条以上的标准，可以拟诊为类风湿性关节炎。
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实验室和辅助检查方面：(1)血常规：多有轻度至中度贫血，白细胞数大多正常，在活动期可略有增高；(2)血沉(红细胞沉降率)增速，是观察滑膜炎症的活动和严重性的指标，无恃异性；(3)类风湿因子(RF)<14 IU/ml；(4)C反应蛋白(CRP)是炎症过程中出现的急性期蛋白；(5)免疫复合物和补体IgG 7~16 g/L、IgA 0.7~4 g/L、IgM 0.4~3.01 g/L、IgE 0.0~150.0 IU/ml，在急性期和活动期，尤其是RF阳性者，血清补体均有升高，只有少数合并血管炎者出现低补体血症；(6)关节穿刺可抽出不透明草黄色渗出液，关节滑液中的白细胞明显增多，且中性粒细胞占优势，细菌培养阴性，类风湿因子阳性，用相差显微镜可找到类风湿细胞(即滑液的中性粒细胞吞噬免疫复合物后聚集而形成桑椹或葡萄状的细胞)；(7)关节X线检查：早期无特殊异常，以后可见病变关节的间隙变窄，邻近的骨质有疏松现象，关节面出现凿样破坏性改变，晚期出现两个关节面完全融合，关节半脱位和关节破坏后的纤维性强直[1]。
根据临床症状和(或)生化指标(ESR、RF、ASO、CRP等)能确诊本病。本组99例，男30例，女69例，年龄20~62岁，平均39.30岁。病程最短2个月，最长13年，平均4.6年。
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3辨证施治
肢体关节疼痛沉重，肌肤微肿有冷感，痛有定处，得热痛减，遇寒则甚，阴雨风冷天气每易发作，舌苔白腻或薄白，脉浮紧或濡。该证属寒湿证型，即“痛痹”，计51例，其中男15例，女36例。治以散寒祛湿，疏通经络。
风湿化热，四肢关节肿痛，痛不可近，活动受限，伴有发热，多汗而热不退，小便短赤，舌苔厚腻而黄，脉象濡数或洪数。此证属湿热证型，即“热痹”，计48例，其中男15例，女33例。化湿清热、调和气血为治疗原则。
主穴有大杼、脾俞、肾俞、膀胱俞、阳陵泉、风市、血海、太溪、三阴交、外关、手三里等；关节局部取肩髃、肩髎、天井、阴陵泉、尺泽、腕骨、阳池、合谷、大骨空、小骨空、中魁、环跳、居髎、膝眼、鹤顶、解溪、申脉；寒湿证配关元、阴陵泉，针用平补平泻法。湿热证配大椎、曲池、中脘，针用提插捻转泻法。
采用直径0.25~0.30 mm、长13~75 mm一次性针灸针，急性期每天针灸1次，留针40 min，10次一疗程，疗程间休息1~2 d。缓解期隔日一次，治疗2个月后统计疗效，半年后随访。
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本组病例疗效标准参照：1994年美国风湿病学会(ACR)提出RA病情改善指标为：(1)压痛关节数；(2)肿胀关节数；(3)患者自己对疼痛严重性的估计；(4)患者自己对病情严重性的估计；(5)医师对病情活动性的估计；(6)患者自己对体力功能的估计；(7)急性时相反应。以上7项中第1、2项和3~7项中有3项改善20%以上称病情有所改善。结合临床生化指标似定标准及治疗结果为：临床症状完全消失，关节功能活动恢复正常，生化检查指标正常为痊愈；计11例，占11.11%。主要临床症状消失，关节功能基本恢复，能参加正常工作和劳动，主要生化检查指标基本正常或有较大改善为显效；计77例，占77.78%。主要临床症状基本消除，主要关节功能基本恢复或有明显进步，生活不能自理转为能够自理，主要生化检查指标有所改善为好转；计9例，占9.09%。和治疗前相比较各方面均无进步为无效；计2例，占2.02%。
4典型病例
患者，男，50岁，初诊日期：2007年1月24日，双侧指、指掌、腕、膝、踝关节晨僵、肿痛2年半，晨僵时间由开始半小时发展到现在1~2 h，先是远端指关节肿痛，发展为近端指关节、掌指关节和腕膝踝关节。曾服用芬必得、强的松、昆明山海棠片等数月，初次服药期间疼痛、屈伸障碍可缓解，停药后复发并加重，再服药，疗效较差，即使换药如甲氨蝶呤、消炎痛、益肾蠲痹丸、强力天麻杜仲丸等疗效仍欠佳。刻下：双手远端指关节对称性肿痛并畸形、双侧指掌、腕、膝、踝关节肿痛，晨僵1~2 h，畏寒，遇阴雨天气症状加重，腰膝部酸软并有沉重感，舌质暗红、苔白腻，脉滑数。ESR 50 mm/h、RF(+)、ASO(+)，近半年因对药物失去信心而停药。诊断：类风湿性关节炎活动期(西医)；痹证寒湿型(中医)。采用上法治疗：急性期每天针灸一次，10次一疗程，疗程间休息1~2 d。治疗两个疗程临床症状明显缓解，晨僵时间在半小时内，改为隔日一次，共治疗一个半月，复查生化指标正常，半年后随访无复发，治愈。
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5讨论
指间关节软组织(主要指滑膜)炎症改变是RA的最早期病理表现，指间关节的疼痛、肿胀、晨僵是RA的初始症状，此时一般尚未出现其他关节的病理改变及关节外表现，患指关节损害亦未累及骨组织，是治疗获得理想效果的最佳时机。针灸治疗取足太阳膀胱经经穴为主，该经处人身之阳位，循行最长，是人体最大之藩篱，主一身肌表经络之卫外防御，而且膀胱与肾相表里。RA往往是因外邪乘表虚之时侵犯、入及骨骼及经筋，害及脏腑。故以足太阳膀胱大杼、脾俞、肾俞、膀胱俞等经穴通经祛邪为主；外关、风市以助祛邪止痛、宣散瘀毒为目的；关节局部取穴以通络止痛、防止邪雍关节滞而不去；湿热证配大椎、曲池等以清热祛毒。
针灸通过抑制炎症和免疫应答而保持机体的自稳状态。在对神经-内分泌-免疫网络的深入研究中，发现下丘脑-垂体-肾上腺轴对免疫系统的调节作用是通过其分泌的糖皮质激素(GC)来实现的。一方面，GC与免疫细胞上广泛存在的糖皮质激素受体结合，抑制免疫细胞(淋巴细胞、巨噬细胞等)炎性细胞因子的分泌；另一方面，也通过对粘附分子的抑制，减少淋巴细胞、巨噬细胞等的粘附、移行及局部的浸润，从而达到抗炎及免疫抑制作用[1]。针灸具有双向的免疫调节功能，从“神经-内分泌-免疫网络”综合调节的角度开展针灸治疗RA是可行的途径。
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对于惧怕针灸或没有时间来针灸等不能完成针灸治疗者，或者针灸疗效欠佳者，可以服用中药方剂或中成药：寒湿型用薏苡仁汤加减，药用：薏苡仁15 g，苍术12 g，羌活10 g，独活10 g，防风10 g，制川乌8 g，麻黄6 g，桂枝12 g，当归10 g，川芎10 g，生姜10 g，甘草6 g。湿热型用白虎加桂枝汤加减，药用：生石膏先煎30 g，知母15 g，桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g，银花滕10 g，连翘10 g，黄柏12 g，防己10 g，威灵仙10 g，丹参10 g，姜黄10 g，每日一剂，一剂煎2次，每次200 ml，早晚各温服一次，服用25 d，休息5 d，一般连用两个疗程。益肾蠲痹丸(国药准字Z10890004)8 g 一次，3次/d，服用25 d，休息5 d，一般连用两个疗程[2]。
对于少数针灸中药治疗难以见效者，参考西医治疗或中西医结合治疗。本病需与风湿性关节炎、骨关节炎发病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎相签别。RF阳性患者可以出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他疾病，甚至5%的正常人也可出现低滴度的RF。
参考文献
[1]余曙光,郝亮,宋开源,等.艾灸对类风湿关节炎大鼠血清ICAM-1的影响[J].中国针灸,2002,22(10)：692.
[2]来氟米特治疗类风湿性关节炎的队列研究[J].中国医学创新，2010，7(26)：7-9., 百拇医药(管志云)