老年性心肌梗死误诊分析
【摘要】 目的：探讨老年性急性心肌梗死(AMI)的特点及预后。方法：回顾性分析8例老年性AMI临床资料。结果：老年性AMI症状及心电图表现多不典型，心肌酶变化不明显。结论：应提高对老年性AMI的认识，争取早治疗，改善预后。
【关键词】 心肌梗死； 老年患者； 误诊
中图分类号 R614.2文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)23-0121-02
老年性AMI是临床上常见病，多发病，也是急危症之一，若及时诊治能显著提高患者生存率及生活质量，但因表现多不典型往往出现误诊误治[1]。现将1995-2008年笔者诊治12例老年性AMI误诊病例分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
选择笔者所诊治的老年性AMI患者12例，其中男8例(66.6%)，女4例(33.3%)，年龄60～80岁，平均67.5岁，既往有冠心病3例，高血压3例，慢性支气管炎1例，糖尿病2例，高血脂5例，其中有两种以上病史的2例，本组12例中并发心律失常8例(66.6%)，精神障碍l例(8.3%)，心源性休克2例(16.6%)。下壁5例(41.6%)，前壁4例(33.3%)，前间壁1例(8.3%)，前壁+下壁2例(16.6%)。
1.2 首发症状
胸部闷痛不舒3例(25.0%)，恶心呕吐、上腹部疼痛3例(25.0%)，头晕、昏厥、抽搐2例(16.6%)，咳嗽、咯痰、气急1例(8.3%)。精神障碍1例(8.3%)，心源性休克2例(16.6%)。
1.3 心电图及酶学变化
心电图改变符合AMI诊断标准10例(83.3%)，心电图变化不典型2例(16.6%)；心肌酶检查符合AMI心肌酶变化的10例(83.3%)，心肌酶变化不明显2例(16.6%)。
, 百拇医药
1.4 治疗方法
入选患者中误诊时间为1～4 d，经明确诊断后均给予心肌营养支持、扩张冠状血管及介入等常规治疗。
2 结果
死亡5例(41.6%)，死亡主要原因心力衰竭，心律失常，心源性休克。其余患者均有不同程度地改善。
3 讨论
老年性AMI的症状多不典型，越是年龄大者，其首发症状越不典型。在我国有三分之一至四分之一的AMI症状很不典型：(1)胸痛不明显或无胸痛，无痛者可达18.6%～60%。出现上述情况者一般为年龄较大的患者，或为糖尿病患者及心肌梗死病灶较小的患者，这些患者的交感神经往往发生纤维性变，神经丧失了传导疼痛的正常功能，同时期对疼痛的反应也变得迟钝，不能对疼痛作出敏感的反应；老年长期慢性心肌供血不足使侧支循环建立广泛常使老年人AMI易被误诊为其他疾病。(2)上腹部疼痛，同时合并有恶心呕吐。出现上述症状的患者心肌梗死的部位一般位于心脏的后下壁，由于大部分迷走神经传入纤维感受器位于心脏后下壁的表面，该部位心肌因缺血缺氧会刺激迷走神经，而产生腹痛或恶心呕吐的反应，在诊断的过程中易误诊为急腹症[2]。(3)咳嗽、咯痰、气急。主要是由于心脏的射出血量减少，而在心脏舒张后期心室内的压力加大，使肺部循环淤滞，因此，出现上述症状，在临床上往往被诊断为肺心病或慢性气管炎。(4)头晕、昏厥、抽搐。当发生AMI时会出现心脏射血量减少或重度心律失常，大脑正常需要的血流量及需氧量不能得到满足，进而会发生脑卒中，特别是对于老年人，一般会伴有脑动脉硬化，此时引起脑功能障碍的可能性更大，患者一旦昏厥，不能表现或反映出疼痛症状，往往会掩盖AMI的症状，因此，极易被诊断为脑血管疾病。(5)首发症状为循环系统其他症状。患者一般会出现隐性的心功能不全、昏迷、血压骤降及休克等表现。休克主要是因为心脏的射血量急剧减少所造成，属于以周围循环衰竭的心源性休克，并可引起猝死[3]。(6)精神障碍为主，如抑郁状态，意识障碍。当AMI发生的部位在左心室前壁时，此部位受左颈交感神经调控，心脏左室前壁发生心肌梗死时，能够沿神经传导的逆向传导神经信息引起脑干血管运动中枢及大脑皮层血管紧张，引起脑缺氧、血栓形成及组织水肿，脑血管正常的血液运行受阻，最终产生多种精神障碍表现[4]。
, 百拇医药
老年人一般会发生大范围的冠状动脉病变，适应性建立多支旁路循环，临床上多为多发性、多病灶且小面积及非Q波性梗死，有的患者合并室内传导阻滞，心室肥大，因此出现不典型的心电图：(1)特征性梗死变化波形推迟出现，有时出现典型临床表现，却没有出现心肌梗死图形，因此，对这类患者要做动态心电图，最好每4～6 h观察一次。(2)非Q波心肌梗死有时以ST段压低为表现，有时却表现为T波倒置，它也是个动态变化的过程。(3)正后壁心肌梗死以不明显的R波递增为表现，有时Rv1大于Rv2，Rv2大于Rv3，为了确诊是正后壁心肌梗死，最好再加上V7～9导联。心肌梗死的部位较小时会出现振幅降低的QRS波。多病灶性梗死反而会不出现心电图梗死图形。伴有心脏束支传导阻滞、左室心肌肥厚时，一般不会出现典型变化的心电图。
老年性AMI出现病灶比较小、心电图出现非Q波及反复性梗死等情况，此时心肌酶检查一般不会出现明显的变化，酶峰时间推后，持续时间短，有时会被漏诊，也有时被误诊为其他疾病。
本研究中的病例出现了被误诊的情况，分析其原因根本之处在于负责诊治的医生对老年性AMI没有一个全面科学客观的认识，对其发生心肌梗死的严重性没有警觉，对其特征性表现也没有掌握，也不能很好地把该病与其他疾病区别开来，同时心电图缺乏典型表现，没能及时复查心电图，心肌酶变化不明显。故笔者认为，老年人患者有如下症状：(1)难于言语的胸中闷痛不舒，身体乏力。(2)头晕、昏厥、抽搐。(3)恶心呕吐、上腹痛及合并大汗淋漓。(4)原来存在或不存在轻微心功能不全者突然出现心衰、休克严重倾向。(5)慢性支气管炎患者短时间内出现咳嗽加重合并呼吸困难，不是因为肺部感染所引起。(6)隐性地出现精神障碍。(7)最近产生的心律异常等。而不属于其他一般性疾病时，要高度警惕不典型AMI的发生，必须对患者进行动态心电图检查及血清心肌酶学检测，还要有规律地按时观察其结果，避免误诊、漏诊的发生。
, 百拇医药
参考文献
[1]陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1996：941-947.
[2]董立钧，武广华.心血管疾病治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，1997：334-336.
[3]陈灏珠.内科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1990：249.
[4]钱学贤.现代心血管病学[M].北京：人民军医出版社，1999：882.
(收稿日期：2012-05-07) (编辑：李嫚), http://www.100md.com(王蕴强)
【关键词】 心肌梗死； 老年患者； 误诊
中图分类号 R614.2文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)23-0121-02
老年性AMI是临床上常见病，多发病，也是急危症之一，若及时诊治能显著提高患者生存率及生活质量，但因表现多不典型往往出现误诊误治[1]。现将1995-2008年笔者诊治12例老年性AMI误诊病例分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
选择笔者所诊治的老年性AMI患者12例，其中男8例(66.6%)，女4例(33.3%)，年龄60～80岁，平均67.5岁，既往有冠心病3例，高血压3例，慢性支气管炎1例，糖尿病2例，高血脂5例，其中有两种以上病史的2例，本组12例中并发心律失常8例(66.6%)，精神障碍l例(8.3%)，心源性休克2例(16.6%)。下壁5例(41.6%)，前壁4例(33.3%)，前间壁1例(8.3%)，前壁+下壁2例(16.6%)。
1.2 首发症状
胸部闷痛不舒3例(25.0%)，恶心呕吐、上腹部疼痛3例(25.0%)，头晕、昏厥、抽搐2例(16.6%)，咳嗽、咯痰、气急1例(8.3%)。精神障碍1例(8.3%)，心源性休克2例(16.6%)。
1.3 心电图及酶学变化
心电图改变符合AMI诊断标准10例(83.3%)，心电图变化不典型2例(16.6%)；心肌酶检查符合AMI心肌酶变化的10例(83.3%)，心肌酶变化不明显2例(16.6%)。
, 百拇医药
1.4 治疗方法
入选患者中误诊时间为1～4 d，经明确诊断后均给予心肌营养支持、扩张冠状血管及介入等常规治疗。
2 结果
死亡5例(41.6%)，死亡主要原因心力衰竭，心律失常，心源性休克。其余患者均有不同程度地改善。
3 讨论
老年性AMI的症状多不典型，越是年龄大者，其首发症状越不典型。在我国有三分之一至四分之一的AMI症状很不典型：(1)胸痛不明显或无胸痛，无痛者可达18.6%～60%。出现上述情况者一般为年龄较大的患者，或为糖尿病患者及心肌梗死病灶较小的患者，这些患者的交感神经往往发生纤维性变，神经丧失了传导疼痛的正常功能，同时期对疼痛的反应也变得迟钝，不能对疼痛作出敏感的反应；老年长期慢性心肌供血不足使侧支循环建立广泛常使老年人AMI易被误诊为其他疾病。(2)上腹部疼痛，同时合并有恶心呕吐。出现上述症状的患者心肌梗死的部位一般位于心脏的后下壁，由于大部分迷走神经传入纤维感受器位于心脏后下壁的表面，该部位心肌因缺血缺氧会刺激迷走神经，而产生腹痛或恶心呕吐的反应，在诊断的过程中易误诊为急腹症[2]。(3)咳嗽、咯痰、气急。主要是由于心脏的射出血量减少，而在心脏舒张后期心室内的压力加大，使肺部循环淤滞，因此，出现上述症状，在临床上往往被诊断为肺心病或慢性气管炎。(4)头晕、昏厥、抽搐。当发生AMI时会出现心脏射血量减少或重度心律失常，大脑正常需要的血流量及需氧量不能得到满足，进而会发生脑卒中，特别是对于老年人，一般会伴有脑动脉硬化，此时引起脑功能障碍的可能性更大，患者一旦昏厥，不能表现或反映出疼痛症状，往往会掩盖AMI的症状，因此，极易被诊断为脑血管疾病。(5)首发症状为循环系统其他症状。患者一般会出现隐性的心功能不全、昏迷、血压骤降及休克等表现。休克主要是因为心脏的射血量急剧减少所造成，属于以周围循环衰竭的心源性休克，并可引起猝死[3]。(6)精神障碍为主，如抑郁状态，意识障碍。当AMI发生的部位在左心室前壁时，此部位受左颈交感神经调控，心脏左室前壁发生心肌梗死时，能够沿神经传导的逆向传导神经信息引起脑干血管运动中枢及大脑皮层血管紧张，引起脑缺氧、血栓形成及组织水肿，脑血管正常的血液运行受阻，最终产生多种精神障碍表现[4]。
, 百拇医药
老年人一般会发生大范围的冠状动脉病变，适应性建立多支旁路循环，临床上多为多发性、多病灶且小面积及非Q波性梗死，有的患者合并室内传导阻滞，心室肥大，因此出现不典型的心电图：(1)特征性梗死变化波形推迟出现，有时出现典型临床表现，却没有出现心肌梗死图形，因此，对这类患者要做动态心电图，最好每4～6 h观察一次。(2)非Q波心肌梗死有时以ST段压低为表现，有时却表现为T波倒置，它也是个动态变化的过程。(3)正后壁心肌梗死以不明显的R波递增为表现，有时Rv1大于Rv2，Rv2大于Rv3，为了确诊是正后壁心肌梗死，最好再加上V7～9导联。心肌梗死的部位较小时会出现振幅降低的QRS波。多病灶性梗死反而会不出现心电图梗死图形。伴有心脏束支传导阻滞、左室心肌肥厚时，一般不会出现典型变化的心电图。
老年性AMI出现病灶比较小、心电图出现非Q波及反复性梗死等情况，此时心肌酶检查一般不会出现明显的变化，酶峰时间推后，持续时间短，有时会被漏诊，也有时被误诊为其他疾病。
本研究中的病例出现了被误诊的情况，分析其原因根本之处在于负责诊治的医生对老年性AMI没有一个全面科学客观的认识，对其发生心肌梗死的严重性没有警觉，对其特征性表现也没有掌握，也不能很好地把该病与其他疾病区别开来，同时心电图缺乏典型表现，没能及时复查心电图，心肌酶变化不明显。故笔者认为，老年人患者有如下症状：(1)难于言语的胸中闷痛不舒，身体乏力。(2)头晕、昏厥、抽搐。(3)恶心呕吐、上腹痛及合并大汗淋漓。(4)原来存在或不存在轻微心功能不全者突然出现心衰、休克严重倾向。(5)慢性支气管炎患者短时间内出现咳嗽加重合并呼吸困难，不是因为肺部感染所引起。(6)隐性地出现精神障碍。(7)最近产生的心律异常等。而不属于其他一般性疾病时，要高度警惕不典型AMI的发生，必须对患者进行动态心电图检查及血清心肌酶学检测，还要有规律地按时观察其结果，避免误诊、漏诊的发生。
, 百拇医药
参考文献
[1]陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1996：941-947.
[2]董立钧，武广华.心血管疾病治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，1997：334-336.
[3]陈灏珠.内科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1990：249.
[4]钱学贤.现代心血管病学[M].北京：人民军医出版社，1999：882.
(收稿日期：2012-05-07) (编辑：李嫚), http://www.100md.com(王蕴强)
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