放疗与肝动脉化疗栓塞术联合治疗原发性肝癌的临床疗效分析
【摘要】目的：探讨分析三维适形放射治疗与肝动脉化疗栓塞术联合治疗原发性肝癌的临床疗效。方法：选取64例确诊为原发性肝癌的患者，随机分为试验组和对照组各32例。试验组行单纯肝动脉化疗栓塞术2～3次后加三维适形放射治疗，对照组仅行单纯肝动脉化疗栓塞术术3～4次，观察两组有效率及生存期。结果：试验组近期有效率为87.50%，1年生存率为84.38%，2年生存率为50.00%；对照组近期有效率为59.38%，1年生存率为53.13%，2年生存率为21.88%。两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：三维适形放射治疗联合肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌疗效明显优于单纯肝动脉化疗栓塞术。
【关键词】 原发性肝癌； 三维适形放射； 肝动脉化疗栓塞术
中图分类号 R735.7文献标识码 A文章编号 1674—6805(2012)27—0013—02
肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)被认为是非手术治疗原发性肝癌较有效的方法之一，但随着近年来三维适形放射治疗(three dimensional radiation，3D—CRT)广泛应用于临床，原发性肝癌介入治疗后联合应用三维适形放射治疗取得了较好的疗效。笔者所在科室2008年2月—2010年4月共收治原发性肝癌患者64例，对肝动脉化疗栓塞术联合三维适形放疗的治疗模式与仅施行肝动脉化疗栓塞术治疗的临床疗效进行分析。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年2月—2010年4月笔者所在科室收治的64例原发性肝癌患者，分为试验组和对照组，各32例。试验组与对照组均为男27例，女5例。试验组平均年龄(52.00±8.76)岁，对照组平均年龄(50.45±9.56)岁。两组患者卡氏评分均为60分以上，无严重的内科疾病，均为首次入院治疗。阳性诊断为原发性肝癌的主要依据是病史、全腹部CT扫描或MRI、肝脏彩超、AFP、肝穿细胞学等检查。两组患者的一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
试验组行TACE术2～3次，治疗间隔4周，TACE治疗后隔两周行3D—CRT治疗，照射总剂量为45～54 Gy，1次/d，每周4次，3～4 Gy/次。对照组单纯行TACE术3～4次。试验组与对照组所行TACE术术式与化疗方案均相同。术式均使用Seldinger方法，化疗方案：丝裂霉素10～20 mg或表阿霉素40～60 mg，5—氟尿嘧啶750～1000 mg，顺铂40～60 mg，加超液化碘油 5～30 ml。在结束治疗后，持续2年以上的随访(1次/月)，记录患者的1年生存率以及2年生存率。
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1.3 疗效评价标准
疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)，其中CR+PR为有效。完全缓解：肿瘤消失，并且持续时间超过4周；部分缓解：病灶直径及最大垂直直径的乘积缩小50%，且持续时间大于4周；稳定：病灶两直径乘积增大不超过25%或缩小不满50%，且持续时间大于4周；进展：病灶两最大直径乘积增大25%。
1.4 统计学处理
使用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组近期疗效、1年及2年生存率比较
随访率100%。试验组的近期有效率为87.50%(28/32)，1年生存率为84.38%(27/32)，2年生存率为50.00%(16/32)；对照组的近期有效率为59.38%(19/32)，1年生存率为53.31%(17/32)，2年生存率为21.88%(7/32)，见表1。
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2.2 两组不良反应比较
所有患者均按照原计划完成治疗，无中断者。试验组在介入治疗后出现右上腹痛2例，纳差3例，转氨酶升高1例，在放疗后出现上消化道出血4例，经治疗均得到缓解。对照组在介入治疗后出现发热3例，右上腹痛4例，经治疗后缓解。
3 讨论
原发性肝癌是十分常见的恶性肿瘤，在我国病死率占第三位[1]。以往认为手术切除是治疗原发性肝癌最主要的手段，但手术切除率仅为5%～25%，许多患者因为就诊较晚而丧失了手术机会，因此非外科手术治疗方式尤其是放疗与肝动脉化疗栓塞术联合疗法成了治疗肝癌的新发展趋势[2]。
TACE通过栓塞肿瘤的供血动脉使肿瘤坏死，同时化疗药物在局部缓慢释放[3]，起到良好的抗肿瘤作用，对肝癌的治疗有良好的效果。对弥漫性和多灶性肝癌，TACE更是主要手段[4—5]。但由于肿瘤静脉丰富的血供及其侧支循环的建立，TACE治疗后，许多患者肿瘤组织坏死不完全，仍难以达到肿瘤细胞完全被杀死的效果，肿瘤复发率高，并且发展迅速。因此，单纯的TACE治疗肝癌并不能达到理想的远期效果。
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3D—CRT通过射线直接将肿瘤细胞杀死，且解剖部位不影响放疗效果。对TACE禁忌证(动、静脉分流和门脉癌栓)和无效者(耐药细胞和非肝动脉供血的PHC)可选择3D—CRT，但单纯放疗难以将肿瘤根治，这主要和以下几个因素相关：(1)对较大的肿瘤疗效较差；(2)放射治疗本身存在副作用，若治疗量过大，患者无法耐受。
在TACE术后，患者肝脏的肿瘤细胞往往不能被完全清除而留有残存的病灶，虽然TACE术后化疗药物会在局部病灶缓慢释放，但并不能完全控制肿瘤的生长，尤其是肿瘤的周边和门静脉癌栓。而在TACE术后再行放疗，不仅可以对TACE术中没有清扫干净的肿瘤细胞进行再次的清扫。另一方面，TACE术与3D—CRT两种治疗方式所针对的肿瘤细胞亚群并不完全相同，并且，合并门静脉癌栓的原发性肝癌患者，对放疗更为敏感。所以，根据TACE和3D—CRT治疗原发性肝癌的不同机制，联合治疗在理论上能取得更好的效果，其对肿瘤的杀灭作用优于单纯的TACE，对肝癌患者的远期预后与生活质量也有一定的提高[6]。
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在本次研究过程中，笔者所收集的试验组与对照组的患者无论在近期疗效还是远期预后，试验组均比对照组高出一定比例。试验组的6例患者在TACE联合3D—CRT治疗后，病情得到了完全的控制，而对照组得到完全控制的患者仅仅1例。由此可见，TACE联合3D—CRT治疗术对于短时间内肿瘤的发展有较为理想的抑制作用，使进展期病情及时得到控制，全身状况得到改善，甚至使原本无法手术的患者获得了手术的机会。而单纯行TACE术的患者，近期的疗效没有行联合术的患者明显，有11例患者的病情没有进展，相比之下，试验组仅3例患者处在不进展阶段，可见相比于单纯的TACE术，联合术式更为积极。在1年与2年生存率的比较之中，试验组分别为84.37%和50.00%，对照组为53.13%和21.88%，试验组患者的生存率明显优于对照组。试验组前后共有10例患者出现了TACE术与放疗的并发症，对照组共7例患者出现并发症，试验组略高于对照组，但经过对症治疗，均得到缓解，对肿瘤本身的发展及疾病的预后没有造成明显的影响。
综上所述，3D—CRT与TACE联合治疗原发性肝癌的疗效优于单纯的TACE治疗，其原因可能是TACE与3D—CRT的抗癌机制有所不同，两者联合后产生协同作用。
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参考文献
[1]曾昭冲.腹盆部肿瘤放射治疗学[M].上海：复旦大学出版社，2007：241.
[2]胡佳乐，许福熙，吴伯文.肝癌立体定向放射治疗进展[J].现代肿瘤学，2008，12(6)：594—597.
[3]乞国艳，张富国，安永辉，等.氩氦刀与肝动脉介入联合治疗原发性肝癌的临床研究[J].河北医药，2007，35(3)：225.
[4]曾昭冲.原发性肝癌放射治疗的争论于共识[J].临床肿瘤学杂志，2008，13(2)：97—103.
[5]欧盛钊.TACE术治疗原发性肝癌疗效影响因素分析[J].中国现代医生，2010，48(26)：139.
[6]毕晓霞，潘秀花，邹文蕙，等.原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术联合放疗45例疗效观察[J].中国当代医药，2010，17(17)：36—38.
(收稿日期：2012—06—07) (编辑：何玉勤), http://www.100md.com(袁丽方 熊雪峰)
【关键词】 原发性肝癌； 三维适形放射； 肝动脉化疗栓塞术
中图分类号 R735.7文献标识码 A文章编号 1674—6805(2012)27—0013—02
肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)被认为是非手术治疗原发性肝癌较有效的方法之一，但随着近年来三维适形放射治疗(three dimensional radiation，3D—CRT)广泛应用于临床，原发性肝癌介入治疗后联合应用三维适形放射治疗取得了较好的疗效。笔者所在科室2008年2月—2010年4月共收治原发性肝癌患者64例，对肝动脉化疗栓塞术联合三维适形放疗的治疗模式与仅施行肝动脉化疗栓塞术治疗的临床疗效进行分析。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年2月—2010年4月笔者所在科室收治的64例原发性肝癌患者，分为试验组和对照组，各32例。试验组与对照组均为男27例，女5例。试验组平均年龄(52.00±8.76)岁，对照组平均年龄(50.45±9.56)岁。两组患者卡氏评分均为60分以上，无严重的内科疾病，均为首次入院治疗。阳性诊断为原发性肝癌的主要依据是病史、全腹部CT扫描或MRI、肝脏彩超、AFP、肝穿细胞学等检查。两组患者的一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
试验组行TACE术2～3次，治疗间隔4周，TACE治疗后隔两周行3D—CRT治疗，照射总剂量为45～54 Gy，1次/d，每周4次，3～4 Gy/次。对照组单纯行TACE术3～4次。试验组与对照组所行TACE术术式与化疗方案均相同。术式均使用Seldinger方法，化疗方案：丝裂霉素10～20 mg或表阿霉素40～60 mg，5—氟尿嘧啶750～1000 mg，顺铂40～60 mg，加超液化碘油 5～30 ml。在结束治疗后，持续2年以上的随访(1次/月)，记录患者的1年生存率以及2年生存率。
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1.3 疗效评价标准
疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)，其中CR+PR为有效。完全缓解：肿瘤消失，并且持续时间超过4周；部分缓解：病灶直径及最大垂直直径的乘积缩小50%，且持续时间大于4周；稳定：病灶两直径乘积增大不超过25%或缩小不满50%，且持续时间大于4周；进展：病灶两最大直径乘积增大25%。
1.4 统计学处理
使用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组近期疗效、1年及2年生存率比较
随访率100%。试验组的近期有效率为87.50%(28/32)，1年生存率为84.38%(27/32)，2年生存率为50.00%(16/32)；对照组的近期有效率为59.38%(19/32)，1年生存率为53.31%(17/32)，2年生存率为21.88%(7/32)，见表1。
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2.2 两组不良反应比较
所有患者均按照原计划完成治疗，无中断者。试验组在介入治疗后出现右上腹痛2例，纳差3例，转氨酶升高1例，在放疗后出现上消化道出血4例，经治疗均得到缓解。对照组在介入治疗后出现发热3例，右上腹痛4例，经治疗后缓解。
3 讨论
原发性肝癌是十分常见的恶性肿瘤，在我国病死率占第三位[1]。以往认为手术切除是治疗原发性肝癌最主要的手段，但手术切除率仅为5%～25%，许多患者因为就诊较晚而丧失了手术机会，因此非外科手术治疗方式尤其是放疗与肝动脉化疗栓塞术联合疗法成了治疗肝癌的新发展趋势[2]。
TACE通过栓塞肿瘤的供血动脉使肿瘤坏死，同时化疗药物在局部缓慢释放[3]，起到良好的抗肿瘤作用，对肝癌的治疗有良好的效果。对弥漫性和多灶性肝癌，TACE更是主要手段[4—5]。但由于肿瘤静脉丰富的血供及其侧支循环的建立，TACE治疗后，许多患者肿瘤组织坏死不完全，仍难以达到肿瘤细胞完全被杀死的效果，肿瘤复发率高，并且发展迅速。因此，单纯的TACE治疗肝癌并不能达到理想的远期效果。
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3D—CRT通过射线直接将肿瘤细胞杀死，且解剖部位不影响放疗效果。对TACE禁忌证(动、静脉分流和门脉癌栓)和无效者(耐药细胞和非肝动脉供血的PHC)可选择3D—CRT，但单纯放疗难以将肿瘤根治，这主要和以下几个因素相关：(1)对较大的肿瘤疗效较差；(2)放射治疗本身存在副作用，若治疗量过大，患者无法耐受。
在TACE术后，患者肝脏的肿瘤细胞往往不能被完全清除而留有残存的病灶，虽然TACE术后化疗药物会在局部病灶缓慢释放，但并不能完全控制肿瘤的生长，尤其是肿瘤的周边和门静脉癌栓。而在TACE术后再行放疗，不仅可以对TACE术中没有清扫干净的肿瘤细胞进行再次的清扫。另一方面，TACE术与3D—CRT两种治疗方式所针对的肿瘤细胞亚群并不完全相同，并且，合并门静脉癌栓的原发性肝癌患者，对放疗更为敏感。所以，根据TACE和3D—CRT治疗原发性肝癌的不同机制，联合治疗在理论上能取得更好的效果，其对肿瘤的杀灭作用优于单纯的TACE，对肝癌患者的远期预后与生活质量也有一定的提高[6]。
, 百拇医药
在本次研究过程中，笔者所收集的试验组与对照组的患者无论在近期疗效还是远期预后，试验组均比对照组高出一定比例。试验组的6例患者在TACE联合3D—CRT治疗后，病情得到了完全的控制，而对照组得到完全控制的患者仅仅1例。由此可见，TACE联合3D—CRT治疗术对于短时间内肿瘤的发展有较为理想的抑制作用，使进展期病情及时得到控制，全身状况得到改善，甚至使原本无法手术的患者获得了手术的机会。而单纯行TACE术的患者，近期的疗效没有行联合术的患者明显，有11例患者的病情没有进展，相比之下，试验组仅3例患者处在不进展阶段，可见相比于单纯的TACE术，联合术式更为积极。在1年与2年生存率的比较之中，试验组分别为84.37%和50.00%，对照组为53.13%和21.88%，试验组患者的生存率明显优于对照组。试验组前后共有10例患者出现了TACE术与放疗的并发症，对照组共7例患者出现并发症，试验组略高于对照组，但经过对症治疗，均得到缓解，对肿瘤本身的发展及疾病的预后没有造成明显的影响。
综上所述，3D—CRT与TACE联合治疗原发性肝癌的疗效优于单纯的TACE治疗，其原因可能是TACE与3D—CRT的抗癌机制有所不同，两者联合后产生协同作用。
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参考文献
[1]曾昭冲.腹盆部肿瘤放射治疗学[M].上海：复旦大学出版社，2007：241.
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[6]毕晓霞，潘秀花，邹文蕙，等.原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术联合放疗45例疗效观察[J].中国当代医药，2010，17(17)：36—38.
(收稿日期：2012—06—07) (编辑：何玉勤), http://www.100md.com(袁丽方 熊雪峰)