11例食管癌术后并发重症肺部感染患者俯卧位机械通气的护理体会
【摘要】 本文报道了11例食管癌术后并发重症肺部感染患者俯卧位机械通气的护理。俯卧位机械通气前进行全面评估和准备，实施心理护理和药物镇静，治疗过程中严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，采用配套俯卧位体位垫积极保护受压部位的皮肤，加强护理和观察，可避免严重并发症的发生。
【关键词】 食管癌术后； 重症肺部感染； 俯卧位； 护理
中图分类号 R47文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)30-0082-02
由于食管癌根治术创伤大，开胸术后呼吸功能改变很大，Graig[1]报道在术后第1天肺容量降低至术前的35%，功能残气量降低至34%左右，这种改变可能持续到术后1周以后。开胸术后功能残气量下降，引起小气道呈阻塞性改变，通气血流比例失调，肺泡动脉氧压差增加，肺部并发症发生率高，严重影响预后。2009年1月-2012年6月笔者所在科共收治11例食管癌术后并发重症肺部感染患者，表现为严重的呼吸窘迫、顽固性低氧血症，病情凶险，预后差，积极的呼吸支持是治疗的关键，笔者所在科进行了俯卧位机械通气改善食管癌术后并发重症肺部感染患者的氧合情况，取得了满意的临床治疗效果，现将护理体会报告如下。
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1 临床资料
2009年1月-2012年6月笔者所在科共收治食管癌术后并发重症肺部感染行俯卧位机械通气患者11例，男9例，女2例，年龄50～73岁，平均(59.6±7.2)岁。所有患者转入后因呼吸窘迫、低氧血症行经口气管插管或气管切开术，辅助呼吸。使用Grage呼吸机，采用BiPAP模式，IPAP 15～30 cm H2O，PEEP 5～15 cm H2O，FiO2 40%～50%的通气参数。经过护理，预防了并发症的发生，取得了明显的治疗效果，显著改善患者的氧合，加快了疾病愈合。
2 俯卧位通气改善氧合的可能机制
由于血流灌注受重力的影响，俯卧位通气能够减少肺内分流，改善V/Q比例，使肺内液体、气体再分布，从而使V/Q更加匹配[2]。正常肺组织受重力的作用，俯卧位时背部肺组织血流较多。另外，由于胸腔内由腹侧到背侧逐渐升高，负值逐渐变小，经肺压力相应减少，背部肺组织容易闭陷，产生通气不足，由于背侧区域的肺组织通气量少而血流接近正常，使通气血流比例失调，而采取俯卧位时，胸腔内压差的梯度降低，可以明显改善肺内气体的不均匀分布，使各部分肺的通气均匀，能有效改善氧合，提高动脉血氧分压。
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3 护理
3.1 心理护理
患者因严重的肺部感染产生呼吸窘迫而引起窘迫感、恐惧、烦躁不安、不合作，加上俯卧位带来的不适，与呼吸机不同步产生对抗，很难合作，因此，需要进行耐心的讲解，使患者了解治疗的必要性，从而取得配合，如极度烦躁不配合者，可遵医嘱给予镇静剂或静脉持续泵入，使患者处于安静状态。笔者所在科收住的11例俯卧位通气患者均遵医嘱持续深静脉泵入咪达唑仑，并进行镇静评分，评分为4～5分，患者安静配合，保证了俯卧位通气的顺利进行。
3.2 实施俯卧位通气前的评估和准备
实施俯卧位通气前对患者进行全面、仔细的评估，非常重要。测量并记录生命体征，将FiO2调至100%，充分吸尽气道内分泌物。认真检查各种管道固定是否良好，各种引流管放置是否妥当，将所有引流管置于床的对侧，翻身前注意夹闭各引流管，防止反流而引起感染，翻身后及时开放各管道，并妥善固定，保持通畅。检查各导线连接是否完好。检查并记录气管导管的深度，监测气囊压力保持在正常范围内，确保俯卧位后导管的位置不变。患者长时间处于镇静状态，在行俯卧位前给予双眼涂金霉素眼膏保护双眼。
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3.3 保持气道通畅
俯卧位能促进肺分泌物的引流和排除，促进痰液分泌增加[3]，因此要加强吸痰。可利用俯卧位给予充分叩背，促进痰液排出，吸痰前后为患者吸入100%的纯氧3 min，观察痰液的性状、量、颜色。保证呼吸管道封闭通畅，保持足够的管道长度并妥善固定，减少导管的移位、牵拉。加强气道湿化，11例俯卧位通气患者均用无侍服控制加热湿化器，将档数放在5～6档，湿化液为无菌蒸馏水，每天保持在1000 ml左右，痰液稀释效果满意，利于痰液吸出，保持气道通畅。
3.4 生命体征的监测
俯卧位通气对部分患者可造成短暂的血压下降、心律失常和血氧饱和度下降，同时俯卧位支撑物如放置不当可导致腹内压增加，下腔静脉受压而引起低血压[4]。因此，在俯卧位通气时应进行心电监护，监测生命体征、有创动脉血压、血氧饱和度及心电图的波形，同时遵医嘱定期抽取动脉血标本进行血气分析，动态监测患者氧合情况，及时发现异常并处理。11例中有2例因镇静程度不到位发生了心率加快，有1例因位置不当发生血压下降，通过及时加大镇静剂用量和调整支撑物的位置，持续不到2 min后均转为正常。
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3.5 皮肤护理
对于俯卧位的次数及每次俯卧位的时间目前尚未定论。笔者所在科采取5～6 h更换体位1次，每次俯卧位保持5～6 h，在这过程中也要依据患者的病情和耐受程度酌情而定。为减少俯卧位引起的皮肤并发症，笔者所在科引进了无锡丰泰医疗器械有限公司制造的俯卧位体位垫，表面全层覆盖凝胶保护层，分为头部垫和胸腹部垫两块，规格分别为28 cm×24 cm×14 cm和60 cm×49 cm×18 cm，大大缓冲了受压部位的压力。同时头部体位垫存在30°的斜坡，可有效的减轻特殊体位引起颜面部的水肿。双手向上，手臂下垫一薄软枕，并在其髋部、膝部、踝关节处垫软垫，1小时更换软垫位置1次，局部按摩。受压的额面部每半小时用一手轻轻托起，另一手进行局部按摩1～2 min，促进受压部位的血供。保持床单的清洁、干燥、平整。帮助患者活动肘关节、腕关节、膝关节、踝关节，保持功能位，防止肌肉萎缩。11例患者中，由于一开始思想上未重视，认为使用配套的俯卧位体位垫有凝胶保护局部受压皮肤，无需再进行局部减压，长时间受压以至额部发生了2例Ⅱ期压疮，9例患者均未发生皮肤并发症。
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4 小结
近年来俯卧位通气已被应用于临床，笔者所在科对11例食管癌术后并发重症肺部感染患者行俯卧位通气，在实施俯卧位通气前要做到全面地评估病情，采取保护性措施，治疗过程中严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，预防并发症的发生，取得了明显的治疗效果，显著改善患者的氧合，加快了疾病愈合。
参考文献
[1] Graig D B.Postope rativerecovery of pulmonary function[J].Anesth Ancaly，1981，60(4)：4652.
[2]尚启凤，朱颜秋.俯卧位通气改善ARDS患者氧合的护理研究[J].临床护理杂志，2012，11(2)：2-4.
[3]杨小敏.麻醉术后ICU病人机械通气的监测与护理[J].实用护理杂志，1996，12(4)：160-161.
[4]陈妙雷，王雪华.俯卧位通气在ARDS治疗中的应用[J].中华现代临床医学杂志，2004，2(118)：633-634.
(收稿日期：2012-08-10) (编辑：王春芸), http://www.100md.com(黄丽艳)
【关键词】 食管癌术后； 重症肺部感染； 俯卧位； 护理
中图分类号 R47文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)30-0082-02
由于食管癌根治术创伤大，开胸术后呼吸功能改变很大，Graig[1]报道在术后第1天肺容量降低至术前的35%，功能残气量降低至34%左右，这种改变可能持续到术后1周以后。开胸术后功能残气量下降，引起小气道呈阻塞性改变，通气血流比例失调，肺泡动脉氧压差增加，肺部并发症发生率高，严重影响预后。2009年1月-2012年6月笔者所在科共收治11例食管癌术后并发重症肺部感染患者，表现为严重的呼吸窘迫、顽固性低氧血症，病情凶险，预后差，积极的呼吸支持是治疗的关键，笔者所在科进行了俯卧位机械通气改善食管癌术后并发重症肺部感染患者的氧合情况，取得了满意的临床治疗效果，现将护理体会报告如下。
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1 临床资料
2009年1月-2012年6月笔者所在科共收治食管癌术后并发重症肺部感染行俯卧位机械通气患者11例，男9例，女2例，年龄50～73岁，平均(59.6±7.2)岁。所有患者转入后因呼吸窘迫、低氧血症行经口气管插管或气管切开术，辅助呼吸。使用Grage呼吸机，采用BiPAP模式，IPAP 15～30 cm H2O，PEEP 5～15 cm H2O，FiO2 40%～50%的通气参数。经过护理，预防了并发症的发生，取得了明显的治疗效果，显著改善患者的氧合，加快了疾病愈合。
2 俯卧位通气改善氧合的可能机制
由于血流灌注受重力的影响，俯卧位通气能够减少肺内分流，改善V/Q比例，使肺内液体、气体再分布，从而使V/Q更加匹配[2]。正常肺组织受重力的作用，俯卧位时背部肺组织血流较多。另外，由于胸腔内由腹侧到背侧逐渐升高，负值逐渐变小，经肺压力相应减少，背部肺组织容易闭陷，产生通气不足，由于背侧区域的肺组织通气量少而血流接近正常，使通气血流比例失调，而采取俯卧位时，胸腔内压差的梯度降低，可以明显改善肺内气体的不均匀分布，使各部分肺的通气均匀，能有效改善氧合，提高动脉血氧分压。
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3 护理
3.1 心理护理
患者因严重的肺部感染产生呼吸窘迫而引起窘迫感、恐惧、烦躁不安、不合作，加上俯卧位带来的不适，与呼吸机不同步产生对抗，很难合作，因此，需要进行耐心的讲解，使患者了解治疗的必要性，从而取得配合，如极度烦躁不配合者，可遵医嘱给予镇静剂或静脉持续泵入，使患者处于安静状态。笔者所在科收住的11例俯卧位通气患者均遵医嘱持续深静脉泵入咪达唑仑，并进行镇静评分，评分为4～5分，患者安静配合，保证了俯卧位通气的顺利进行。
3.2 实施俯卧位通气前的评估和准备
实施俯卧位通气前对患者进行全面、仔细的评估，非常重要。测量并记录生命体征，将FiO2调至100%，充分吸尽气道内分泌物。认真检查各种管道固定是否良好，各种引流管放置是否妥当，将所有引流管置于床的对侧，翻身前注意夹闭各引流管，防止反流而引起感染，翻身后及时开放各管道，并妥善固定，保持通畅。检查各导线连接是否完好。检查并记录气管导管的深度，监测气囊压力保持在正常范围内，确保俯卧位后导管的位置不变。患者长时间处于镇静状态，在行俯卧位前给予双眼涂金霉素眼膏保护双眼。
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3.3 保持气道通畅
俯卧位能促进肺分泌物的引流和排除，促进痰液分泌增加[3]，因此要加强吸痰。可利用俯卧位给予充分叩背，促进痰液排出，吸痰前后为患者吸入100%的纯氧3 min，观察痰液的性状、量、颜色。保证呼吸管道封闭通畅，保持足够的管道长度并妥善固定，减少导管的移位、牵拉。加强气道湿化，11例俯卧位通气患者均用无侍服控制加热湿化器，将档数放在5～6档，湿化液为无菌蒸馏水，每天保持在1000 ml左右，痰液稀释效果满意，利于痰液吸出，保持气道通畅。
3.4 生命体征的监测
俯卧位通气对部分患者可造成短暂的血压下降、心律失常和血氧饱和度下降，同时俯卧位支撑物如放置不当可导致腹内压增加，下腔静脉受压而引起低血压[4]。因此，在俯卧位通气时应进行心电监护，监测生命体征、有创动脉血压、血氧饱和度及心电图的波形，同时遵医嘱定期抽取动脉血标本进行血气分析，动态监测患者氧合情况，及时发现异常并处理。11例中有2例因镇静程度不到位发生了心率加快，有1例因位置不当发生血压下降，通过及时加大镇静剂用量和调整支撑物的位置，持续不到2 min后均转为正常。
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3.5 皮肤护理
对于俯卧位的次数及每次俯卧位的时间目前尚未定论。笔者所在科采取5～6 h更换体位1次，每次俯卧位保持5～6 h，在这过程中也要依据患者的病情和耐受程度酌情而定。为减少俯卧位引起的皮肤并发症，笔者所在科引进了无锡丰泰医疗器械有限公司制造的俯卧位体位垫，表面全层覆盖凝胶保护层，分为头部垫和胸腹部垫两块，规格分别为28 cm×24 cm×14 cm和60 cm×49 cm×18 cm，大大缓冲了受压部位的压力。同时头部体位垫存在30°的斜坡，可有效的减轻特殊体位引起颜面部的水肿。双手向上，手臂下垫一薄软枕，并在其髋部、膝部、踝关节处垫软垫，1小时更换软垫位置1次，局部按摩。受压的额面部每半小时用一手轻轻托起，另一手进行局部按摩1～2 min，促进受压部位的血供。保持床单的清洁、干燥、平整。帮助患者活动肘关节、腕关节、膝关节、踝关节，保持功能位，防止肌肉萎缩。11例患者中，由于一开始思想上未重视，认为使用配套的俯卧位体位垫有凝胶保护局部受压皮肤，无需再进行局部减压，长时间受压以至额部发生了2例Ⅱ期压疮，9例患者均未发生皮肤并发症。
, 百拇医药
4 小结
近年来俯卧位通气已被应用于临床，笔者所在科对11例食管癌术后并发重症肺部感染患者行俯卧位通气，在实施俯卧位通气前要做到全面地评估病情，采取保护性措施，治疗过程中严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，预防并发症的发生，取得了明显的治疗效果，显著改善患者的氧合，加快了疾病愈合。
参考文献
[1] Graig D B.Postope rativerecovery of pulmonary function[J].Anesth Ancaly，1981，60(4)：4652.
[2]尚启凤，朱颜秋.俯卧位通气改善ARDS患者氧合的护理研究[J].临床护理杂志，2012，11(2)：2-4.
[3]杨小敏.麻醉术后ICU病人机械通气的监测与护理[J].实用护理杂志，1996，12(4)：160-161.
[4]陈妙雷，王雪华.俯卧位通气在ARDS治疗中的应用[J].中华现代临床医学杂志，2004，2(118)：633-634.
(收稿日期：2012-08-10) (编辑：王春芸), http://www.100md.com(黄丽艳)
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