改良瘢痕切开术治疗PPH术后吻合口狭窄
【关键词】 改良瘢痕切开术； PPH术后； 吻合口狭窄
中图分类号 R657.1文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0125-02
1998年Longo等人将“痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)”应用到痔病的手术治疗中，它以“肛垫下移理论”为基础，保持了肛管的正常解剖和功能，因疗效显著、痛苦轻、恢复快等优点，逐步成为目前手术治疗痔病的首选方法[1]，但也由于它主要借助器械来操作，没有传统手术直观和易操控，也存在一些特征性的并发症，如：术后直肠出血、尿潴留、肛门下坠感、急便感、吻合口狭窄等，陆续见诸于报道。近年来笔者采用改良的瘢痕切开术治疗PPH术后吻合口狭窄，取得了较满意的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
2010年6月-2012年5月笔者所在科共收治PPH术后吻合口狭窄患者13例，表现为PPH术后1个月左右逐渐出现排便困难、便细症状，指诊可及直肠下段狭窄瘢痕环仅容或不容食指通过。其中，男3例，女10例，年龄20～54岁。外院术后者7例，本院6例。2010年6月-2012年5月笔者所在科共为Ⅱ～Ⅳ度痔病患者行PPH手术962例，术后随访6～12个月，失访105例(10.9%)，随访857例，发生吻合口狭窄6例(0.7%)。
1.2 治疗方法
1.2.1 手法扩肛 术后1个月内的轻中度狭窄2例。取左侧卧位，以右手食指于瘢痕环的6点位用力牵开并持续压迫该点约1～3 min，同法处理12点位，每2～3 日1次，连续进行2～3周，症状缓解后改为每周1次，直至症状基本消失。2例中1例疗效满意，1例无效改行手术治疗。
1.2.2 改良瘢痕切开术 骶管阻滞麻醉下左侧卧位，用电刀于6点位将瘢痕组织纵向全程切开，至两端达正常组织，将所切开之创面自近端至远端以10号丝线纵行缝挂一根并保留；再将12点位瘢痕组织部分切开松解，不需挂线。男性患者前壁可适当多切开一些，女性则要少切以避免阴道壁损伤。
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2 结果
13例患者均于术后1、3、6个月进行随访，症状全部解除，疗效满意。
3 讨论
3.1 PPH术后吻合口狭窄发生率
吻合口狭窄作为PPH术后较少见并发症之一，其发生率各家报道不一，为0.5%～8.0%不等[2-5]，笔者所在科约为0.7%。Wilson等[6]研究发现，PPH术与传统痔手术相比，术后直肠狭窄差异无统计学意义(P>0.05)。
3.2 改良瘢痕切开术原理
直肠狭窄的传统手术有挂线疗法、切开缝合术、直肠内瘢痕切除术、直肠后纵切横缝术、直肠对端吻合术等。针对PPH术后的吻合口狭窄的手术治疗，近来亦可见一些报道，如：肠镜下水囊扩张[7]、瘢痕环放射状切开松解[8]、瘢痕环纵切横缝术[9]等，笔者采用的是仅在直肠前后壁切开瘢痕环并辅以挂线的改良方法，既符合微创标准，且效果满意，依据的原理如下。
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3.2.1 从解剖生理上来看，肛周括约肌不是真正的圆形，而是由后向前围绕肛门向两侧分开走行的肌纤维束，近似于梭形，因此左右侧方的肌肉支持作用最强，而后方最弱，前方次之，这也正是肛裂好发于肛管前后方的原因之一[10]。由于直肠内压力的传导主要落在了前后正中位点处，所以对于一个环形瘢痕来说，切开了最主要承受压力的前后位点，也就有效松解了狭窄的力量。
3.2.2 从瘢痕学的角度来看，狭窄环的形成主要是由于吻合口环状瘢痕的增生所致，在瘢痕增生的诸多影响因素中，局部组织张力是最主要因素[11]，张力越大，瘢痕增生程度越重；如上所述，由于两侧肌肉力量大造成局部张力大，所以切开后的创伤易招致新的瘢痕增生。而前后位切开后不仅有效松解了整个张力环，同时由于前后位张力很小，不易再发瘢痕增生，因此也不易再次形成狭窄。
3.2.3 对于后位创面的挂线，主要作用是止血，同时丝线的慢性持续切割作用对瘢痕环起持续牵引松解作用。
, 百拇医药
所以，手术仅切开前后正中位点，不切开两侧及其他部位，效果良好，减少创伤。
3.3 预防PPH术后吻合口狭窄
如何有效预防PPH术后吻合口狭窄，减少发生率，总结如下。
3.3.1 术前 注意筛选适应证：既往曾有硬化剂注射史或其他手术史的，瘢痕体质者，慎用PPH手术。
3.3.2 术中 荷包缝合不要过高或过低，且尽量在同一水平线上；缝合不要过深，以黏膜下层为宜，以免进入肌层易致瘢痕增生；对于术中出血尽量减少缝扎，或减小缝扎的跨度和深度。
3.3.3 术后 设法减轻患者疼痛；对情绪紧张的患者，进行必要的心理疏导；术后早期(1个月以内)及时复查，及时发现狭窄趋势；术后尽量使大便成形。
, http://www.100md.com 3.4 术后及时复查
术后1月之内的轻中度狭窄，此时瘢痕尚未完全老化静止，可给予积极地手法扩肛治疗，疗效不佳者及时改行手术，因此术后1个月内及时复查非常必要。
众所周知，微创是现代外科的一大趋势，采用上述改良瘢痕切开术明显减少手术创伤，符合微创理念，同时疗效确切，操作简便，值得临床上进一步的推广应用，并有待更多更科学的相关研究。
参考文献
[1]姚礼庆，钟芸诗.PPH术的适应证和并发症的治疗[J].腹部外科，2008，21(3)：138-139.
[2] Rowsell M，Bello M.Pain after stapled hemorrhoidectomy[J].Lancet，2000，356(9248)：2188.
, 百拇医药
[3] Shalaby R，Desoky A.Randomized clinical trial of stapled versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy[J].Br J Surg，2001，88(8)：1049-1053.
[4] Hetzer F H，Demartines N.Stapled vs excision hemorrhoidectomy：long-term results of a prospective randomized trial[J].Arch Surg，2002，137(35)：337-340.
[5]张双民，杨大来，宋华锋，等.直肠黏膜环切吻合肛垫悬吊治疗重度痔[J].中华外科杂志，2003，41(11)：815-816.
[6] Wilson M S，Pope V，Doran H E，et al.Objective comparison of stapled anopexy and open hemorrhoidectomy：a randomized，controlled trial[J].Dis Colon Rectum，2002，45(11)：1437-1444.
, 百拇医药
[7]姚礼庆，钟芸诗，许剑民，等.吻合口痔上黏膜钉合术后直肠狭窄[J].中华外科杂志，2006，44(13)：897-899.
[8]刘学武，李海燕.PPH术后直肠狭窄的治疗[J].结直肠肛门外科，2010，16(6)：381.
[9]杨向东，龚文敬.PPH术后常见并发症的预防和处置[A].首届国际中西医结合大肠肛门病学术论坛暨第十二届全国中西医结合大肠肛门病学术会议论文集萃[C].2007.
[10]宋儒耀，方彰林.美容整形外科学[M].第3版.北京：北京出版社，2002：305.
[11]杜如昱，王杉，汪建平主译.结肠与直肠外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2009：221-222.
(收稿日期：2012-07-24) (编辑：陈春梅), 百拇医药(王彦芳 于洪顺)
中图分类号 R657.1文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0125-02
1998年Longo等人将“痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)”应用到痔病的手术治疗中，它以“肛垫下移理论”为基础，保持了肛管的正常解剖和功能，因疗效显著、痛苦轻、恢复快等优点，逐步成为目前手术治疗痔病的首选方法[1]，但也由于它主要借助器械来操作，没有传统手术直观和易操控，也存在一些特征性的并发症，如：术后直肠出血、尿潴留、肛门下坠感、急便感、吻合口狭窄等，陆续见诸于报道。近年来笔者采用改良的瘢痕切开术治疗PPH术后吻合口狭窄，取得了较满意的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
2010年6月-2012年5月笔者所在科共收治PPH术后吻合口狭窄患者13例，表现为PPH术后1个月左右逐渐出现排便困难、便细症状，指诊可及直肠下段狭窄瘢痕环仅容或不容食指通过。其中，男3例，女10例，年龄20～54岁。外院术后者7例，本院6例。2010年6月-2012年5月笔者所在科共为Ⅱ～Ⅳ度痔病患者行PPH手术962例，术后随访6～12个月，失访105例(10.9%)，随访857例，发生吻合口狭窄6例(0.7%)。
1.2 治疗方法
1.2.1 手法扩肛 术后1个月内的轻中度狭窄2例。取左侧卧位，以右手食指于瘢痕环的6点位用力牵开并持续压迫该点约1～3 min，同法处理12点位，每2～3 日1次，连续进行2～3周，症状缓解后改为每周1次，直至症状基本消失。2例中1例疗效满意，1例无效改行手术治疗。
1.2.2 改良瘢痕切开术 骶管阻滞麻醉下左侧卧位，用电刀于6点位将瘢痕组织纵向全程切开，至两端达正常组织，将所切开之创面自近端至远端以10号丝线纵行缝挂一根并保留；再将12点位瘢痕组织部分切开松解，不需挂线。男性患者前壁可适当多切开一些，女性则要少切以避免阴道壁损伤。
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2 结果
13例患者均于术后1、3、6个月进行随访，症状全部解除，疗效满意。
3 讨论
3.1 PPH术后吻合口狭窄发生率
吻合口狭窄作为PPH术后较少见并发症之一，其发生率各家报道不一，为0.5%～8.0%不等[2-5]，笔者所在科约为0.7%。Wilson等[6]研究发现，PPH术与传统痔手术相比，术后直肠狭窄差异无统计学意义(P>0.05)。
3.2 改良瘢痕切开术原理
直肠狭窄的传统手术有挂线疗法、切开缝合术、直肠内瘢痕切除术、直肠后纵切横缝术、直肠对端吻合术等。针对PPH术后的吻合口狭窄的手术治疗，近来亦可见一些报道，如：肠镜下水囊扩张[7]、瘢痕环放射状切开松解[8]、瘢痕环纵切横缝术[9]等，笔者采用的是仅在直肠前后壁切开瘢痕环并辅以挂线的改良方法，既符合微创标准，且效果满意，依据的原理如下。
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3.2.1 从解剖生理上来看，肛周括约肌不是真正的圆形，而是由后向前围绕肛门向两侧分开走行的肌纤维束，近似于梭形，因此左右侧方的肌肉支持作用最强，而后方最弱，前方次之，这也正是肛裂好发于肛管前后方的原因之一[10]。由于直肠内压力的传导主要落在了前后正中位点处，所以对于一个环形瘢痕来说，切开了最主要承受压力的前后位点，也就有效松解了狭窄的力量。
3.2.2 从瘢痕学的角度来看，狭窄环的形成主要是由于吻合口环状瘢痕的增生所致，在瘢痕增生的诸多影响因素中，局部组织张力是最主要因素[11]，张力越大，瘢痕增生程度越重；如上所述，由于两侧肌肉力量大造成局部张力大，所以切开后的创伤易招致新的瘢痕增生。而前后位切开后不仅有效松解了整个张力环，同时由于前后位张力很小，不易再发瘢痕增生，因此也不易再次形成狭窄。
3.2.3 对于后位创面的挂线，主要作用是止血，同时丝线的慢性持续切割作用对瘢痕环起持续牵引松解作用。
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所以，手术仅切开前后正中位点，不切开两侧及其他部位，效果良好，减少创伤。
3.3 预防PPH术后吻合口狭窄
如何有效预防PPH术后吻合口狭窄，减少发生率，总结如下。
3.3.1 术前 注意筛选适应证：既往曾有硬化剂注射史或其他手术史的，瘢痕体质者，慎用PPH手术。
3.3.2 术中 荷包缝合不要过高或过低，且尽量在同一水平线上；缝合不要过深，以黏膜下层为宜，以免进入肌层易致瘢痕增生；对于术中出血尽量减少缝扎，或减小缝扎的跨度和深度。
3.3.3 术后 设法减轻患者疼痛；对情绪紧张的患者，进行必要的心理疏导；术后早期(1个月以内)及时复查，及时发现狭窄趋势；术后尽量使大便成形。
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术后1月之内的轻中度狭窄，此时瘢痕尚未完全老化静止，可给予积极地手法扩肛治疗，疗效不佳者及时改行手术，因此术后1个月内及时复查非常必要。
众所周知，微创是现代外科的一大趋势，采用上述改良瘢痕切开术明显减少手术创伤，符合微创理念，同时疗效确切，操作简便，值得临床上进一步的推广应用，并有待更多更科学的相关研究。
参考文献
[1]姚礼庆，钟芸诗.PPH术的适应证和并发症的治疗[J].腹部外科，2008，21(3)：138-139.
[2] Rowsell M，Bello M.Pain after stapled hemorrhoidectomy[J].Lancet，2000，356(9248)：2188.
, 百拇医药
[3] Shalaby R，Desoky A.Randomized clinical trial of stapled versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy[J].Br J Surg，2001，88(8)：1049-1053.
[4] Hetzer F H，Demartines N.Stapled vs excision hemorrhoidectomy：long-term results of a prospective randomized trial[J].Arch Surg，2002，137(35)：337-340.
[5]张双民，杨大来，宋华锋，等.直肠黏膜环切吻合肛垫悬吊治疗重度痔[J].中华外科杂志，2003，41(11)：815-816.
[6] Wilson M S，Pope V，Doran H E，et al.Objective comparison of stapled anopexy and open hemorrhoidectomy：a randomized，controlled trial[J].Dis Colon Rectum，2002，45(11)：1437-1444.
, 百拇医药
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[9]杨向东，龚文敬.PPH术后常见并发症的预防和处置[A].首届国际中西医结合大肠肛门病学术论坛暨第十二届全国中西医结合大肠肛门病学术会议论文集萃[C].2007.
[10]宋儒耀，方彰林.美容整形外科学[M].第3版.北京：北京出版社，2002：305.
[11]杜如昱，王杉，汪建平主译.结肠与直肠外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2009：221-222.
(收稿日期：2012-07-24) (编辑：陈春梅), 百拇医药(王彦芳 于洪顺)
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