胆结石再手术19例分析
【摘要】 目的：探讨预防或减少胆结石再手术的措施和手术方法。方法：对19例胆结石手术患者因各种原因施行再手术进行回顾性分析。结果：因肿瘤而漏诊5例；胆总管结石漏诊1例；操作不当致再手术6例，其中2例表现为失血性休克，2例为胆瘘，2例为小胆囊；并发症7例，其中膈下脓肿1例，胆囊床脓肿1例，切口感染裂开2例，腹壁窦道1例，肠梗阻1例，残余结石1例。结论：掌握外科基本功，遵循外科基本原则，避免惯性思维，减少误诊机会，能减少再手术率。
【关键词】 胆结石； 术后并发症； 再手术
中图分类号 R657.4文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0127-02
胆囊炎、胆结石是外科常见病、多发病，随着生活水平的提高，胆结石患者明显增多，胆囊切除术是每位普外科医生常见且需熟练掌握的手术，本文对1992年5月-2012年5月笔者所在医院收治的19例胆囊切除术后因各种原因再手术的患者资料进行回顾性分析，旨在唤起广大医师的重视，避免或减少再手术率。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共19例，男11例，女8例，年龄45～82岁，平均60.3岁，再手术距初次手术时间20 h～2.5年，平均5个月。
1.2 再手术原因及方法
2例结扎线脱落及胆囊床小动脉出血导致腹腔内出血、失血性休克；2例小胆囊炎症引起右上腹反复发作性疼痛；2例胆总管残余结石及胆总管结石漏诊引起右上腹痛伴黄疸；5例肿瘤漏诊引起黄疸消瘦；2例右上腹脓肿导致右上腹痛伴发热；2例腹胀、切口感染引起切口裂开；1例肠粘连引起肠梗阻；1例切口瘘引起引流口经久不愈；2例胆瘘导致弥漫性腹膜炎。
2 结果
本组19例再手术患者中，因肿瘤漏诊再手术5例、胆总管结石漏诊再手术1例、手术操作不当致再手术6例、并发症引起再手术7例。其中2例肿瘤漏诊患者在本院行T管引流及姑息手术痊愈出院；3例肿瘤漏诊患者转上级医院再手术，1例因全身衰竭而死亡，2例痊愈出院；2例胆总管结石漏诊及胆总管残余结石的均经胆总管切开取石T管引流痊愈出院；2例腹腔出血经再手术止血痊愈；2例残余小胆囊者经再手术切除痊愈；2例腹腔脓肿行腹腔手术引流，抗感染治疗痊愈；2例切口感染裂开者，经抗感染二期缝合痊愈出院；1例肠粘连者经再手术松解痊愈；1例切口瘘经过造影，切除瘘道痊愈，2例胆瘘患者保守治疗无效，经再次手术引流痊愈。
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3 讨论
3.1 掌握外科基本功，遵守外科手术原则
尽管胆囊结石是常见病，可通过胆囊切除术“轻易”完成手术，但仍不能忽视外科手术的基本原则：严格无菌技术，轻柔细致的操作，认真仔细的解剖，术后严密观察和及时正确处理[1]。本组1例腹腔出血系结扎胆囊动脉不可靠、线结滑脱引起，1例胆瘘亦是组织水肿、脆弱，胆囊管结扎不可靠，导致线结滑脱引起胆瘘，可见外科基本功的重要，其中打结的松紧度、方向是否原位，一定要根据组织情况决定，不要有侥幸心理，如不满意，可置软质胶管引流，观察有无出血或胆瘘，尽早发现、尽早处理，肠外瘘的病死率可高达5.4%[2]。
3.2 避免惯性思维，减少误诊、漏诊机会
胆囊结石是急腹症最常见的疾病，诊断不难，难在有其他疾病的临床表现与胆结石同时发生，尤其胆结石症状、体征较为典型，掩盖了其他疾病，加之术前准备短，易发生漏诊及误诊。胆囊结石常合并胆总管结石，发生率为8%～20%，如术前忽视胆总管结石的存在，术后可能发生胆管炎、胰腺炎、腹膜炎、胆瘘等并发症[3]。本组19例中有5例肿瘤，2例胆总管结石，术前漏诊或未明确，导致术后再手术，因此临床医师应提高警觉，不能单纯依据门诊诊断，避免先入为主的惯性思维，应认真询问病史，详细进行体格检查，以防误诊及漏诊。
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3.3 胆囊切除术应注意的问题
3.3.1 切口选择 通常行胆囊切除术作右上腹经腹直肌切口，有时根据患者体型、胖瘦，可选择右肋缘下斜切口，便于暴露，不能片面追求小切口，盲目比速度。本组1例小切口胆囊切除造成胆总管损伤，引起胆瘘，1例引起胆总管残余结石，其中胆总管残余结石是胆囊切除术后症状复发的原因之一，腹腔镜胆囊切除术，术后发生率约为0.07%[4]。随着微创理念的不断深入，通过腹腔镜替代开腹手术，将复杂的手术简单化，但外科医生应牢记微创技术是建立在传统外科技术基础上的，对术中发生意外或一些特定的继发性胆总管结石患者，应果断采取传统开腹手术治疗[5]。
3.3.2 胆囊的暴露 胆囊切除术不算复杂，但充分暴露是手术成败的关键，对炎症较重，胆囊三角区显示不清，胆总管不能分辨的患者，切忌盲目处理。一定要找到胆总管的位置及文氏孔，这样才能避免损伤胆总管及残留小胆囊及结石，年轻医师由于术野显露不清，渗血较多，心烦急躁，且顾及面子，草率关腹，结果往往出现并发症、手术不彻底及副损伤，需再次手术，本组2例残余小胆囊，均系炎症重、切口紧、麻醉不满意而造成。随着胆管癌发病率的上升，肝内胆管结石合并肝胆管癌在临床上逐渐引起重视，有报道肝内胆管结石并发肝胆管癌占1.9%[6-7]，因此应高度重视并发胆管癌的可能，术中一定要显露清楚，如显露不好，一定要改善麻醉，使腹壁肌肉充分松弛，必要时延长切口，手术结束后认真处理创口。
, 百拇医药
参考文献
[1] Fishman S，Pelosil J，Klavon S L，et al.Perforated appendicitis：prospective outcome analysis for 150 children[J].J Pediatr Surg，2000，35(6)：923.
[2]刘国礼.腹腔镜胆囊切除术的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：1.
[3]吴宗杨，郑鑫，昝献峰.胆囊结石合并胆总管结石预测模型的研究[J].中国实用外科杂志，2010，30(3)：214.
[4]黎介寿，任建安，韩建明.肠外瘘的治疗[J].中华外科杂志，2000，40(2)：100.
[5]冯秋实.微创外科时代继发性胆总管结石的处理[J].中国实用外科杂志，2009，29(1)：52.
[6] Ben M T.Risk factors cholceng iocarcinoma[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19(8)：615-617.
[7]姜立，陈孝平.肝内胆管结石合并肝胆管癌32例诊治分析[J].中国实用外科杂志，2009，29(6)：499.
(收稿日期：2012-09-10) (编辑：田烨), 百拇医药(葛明星)
【关键词】 胆结石； 术后并发症； 再手术
中图分类号 R657.4文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0127-02
胆囊炎、胆结石是外科常见病、多发病，随着生活水平的提高，胆结石患者明显增多，胆囊切除术是每位普外科医生常见且需熟练掌握的手术，本文对1992年5月-2012年5月笔者所在医院收治的19例胆囊切除术后因各种原因再手术的患者资料进行回顾性分析，旨在唤起广大医师的重视，避免或减少再手术率。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共19例，男11例，女8例，年龄45～82岁，平均60.3岁，再手术距初次手术时间20 h～2.5年，平均5个月。
1.2 再手术原因及方法
2例结扎线脱落及胆囊床小动脉出血导致腹腔内出血、失血性休克；2例小胆囊炎症引起右上腹反复发作性疼痛；2例胆总管残余结石及胆总管结石漏诊引起右上腹痛伴黄疸；5例肿瘤漏诊引起黄疸消瘦；2例右上腹脓肿导致右上腹痛伴发热；2例腹胀、切口感染引起切口裂开；1例肠粘连引起肠梗阻；1例切口瘘引起引流口经久不愈；2例胆瘘导致弥漫性腹膜炎。
2 结果
本组19例再手术患者中，因肿瘤漏诊再手术5例、胆总管结石漏诊再手术1例、手术操作不当致再手术6例、并发症引起再手术7例。其中2例肿瘤漏诊患者在本院行T管引流及姑息手术痊愈出院；3例肿瘤漏诊患者转上级医院再手术，1例因全身衰竭而死亡，2例痊愈出院；2例胆总管结石漏诊及胆总管残余结石的均经胆总管切开取石T管引流痊愈出院；2例腹腔出血经再手术止血痊愈；2例残余小胆囊者经再手术切除痊愈；2例腹腔脓肿行腹腔手术引流，抗感染治疗痊愈；2例切口感染裂开者，经抗感染二期缝合痊愈出院；1例肠粘连者经再手术松解痊愈；1例切口瘘经过造影，切除瘘道痊愈，2例胆瘘患者保守治疗无效，经再次手术引流痊愈。
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3 讨论
3.1 掌握外科基本功，遵守外科手术原则
尽管胆囊结石是常见病，可通过胆囊切除术“轻易”完成手术，但仍不能忽视外科手术的基本原则：严格无菌技术，轻柔细致的操作，认真仔细的解剖，术后严密观察和及时正确处理[1]。本组1例腹腔出血系结扎胆囊动脉不可靠、线结滑脱引起，1例胆瘘亦是组织水肿、脆弱，胆囊管结扎不可靠，导致线结滑脱引起胆瘘，可见外科基本功的重要，其中打结的松紧度、方向是否原位，一定要根据组织情况决定，不要有侥幸心理，如不满意，可置软质胶管引流，观察有无出血或胆瘘，尽早发现、尽早处理，肠外瘘的病死率可高达5.4%[2]。
3.2 避免惯性思维，减少误诊、漏诊机会
胆囊结石是急腹症最常见的疾病，诊断不难，难在有其他疾病的临床表现与胆结石同时发生，尤其胆结石症状、体征较为典型，掩盖了其他疾病，加之术前准备短，易发生漏诊及误诊。胆囊结石常合并胆总管结石，发生率为8%～20%，如术前忽视胆总管结石的存在，术后可能发生胆管炎、胰腺炎、腹膜炎、胆瘘等并发症[3]。本组19例中有5例肿瘤，2例胆总管结石，术前漏诊或未明确，导致术后再手术，因此临床医师应提高警觉，不能单纯依据门诊诊断，避免先入为主的惯性思维，应认真询问病史，详细进行体格检查，以防误诊及漏诊。
, 百拇医药
3.3 胆囊切除术应注意的问题
3.3.1 切口选择 通常行胆囊切除术作右上腹经腹直肌切口，有时根据患者体型、胖瘦，可选择右肋缘下斜切口，便于暴露，不能片面追求小切口，盲目比速度。本组1例小切口胆囊切除造成胆总管损伤，引起胆瘘，1例引起胆总管残余结石，其中胆总管残余结石是胆囊切除术后症状复发的原因之一，腹腔镜胆囊切除术，术后发生率约为0.07%[4]。随着微创理念的不断深入，通过腹腔镜替代开腹手术，将复杂的手术简单化，但外科医生应牢记微创技术是建立在传统外科技术基础上的，对术中发生意外或一些特定的继发性胆总管结石患者，应果断采取传统开腹手术治疗[5]。
3.3.2 胆囊的暴露 胆囊切除术不算复杂，但充分暴露是手术成败的关键，对炎症较重，胆囊三角区显示不清，胆总管不能分辨的患者，切忌盲目处理。一定要找到胆总管的位置及文氏孔，这样才能避免损伤胆总管及残留小胆囊及结石，年轻医师由于术野显露不清，渗血较多，心烦急躁，且顾及面子，草率关腹，结果往往出现并发症、手术不彻底及副损伤，需再次手术，本组2例残余小胆囊，均系炎症重、切口紧、麻醉不满意而造成。随着胆管癌发病率的上升，肝内胆管结石合并肝胆管癌在临床上逐渐引起重视，有报道肝内胆管结石并发肝胆管癌占1.9%[6-7]，因此应高度重视并发胆管癌的可能，术中一定要显露清楚，如显露不好，一定要改善麻醉，使腹壁肌肉充分松弛，必要时延长切口，手术结束后认真处理创口。
, 百拇医药
参考文献
[1] Fishman S，Pelosil J，Klavon S L，et al.Perforated appendicitis：prospective outcome analysis for 150 children[J].J Pediatr Surg，2000，35(6)：923.
[2]刘国礼.腹腔镜胆囊切除术的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：1.
[3]吴宗杨，郑鑫，昝献峰.胆囊结石合并胆总管结石预测模型的研究[J].中国实用外科杂志，2010，30(3)：214.
[4]黎介寿，任建安，韩建明.肠外瘘的治疗[J].中华外科杂志，2000，40(2)：100.
[5]冯秋实.微创外科时代继发性胆总管结石的处理[J].中国实用外科杂志，2009，29(1)：52.
[6] Ben M T.Risk factors cholceng iocarcinoma[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19(8)：615-617.
[7]姜立，陈孝平.肝内胆管结石合并肝胆管癌32例诊治分析[J].中国实用外科杂志，2009，29(6)：499.
(收稿日期：2012-09-10) (编辑：田烨), 百拇医药(葛明星)
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