呼吸机的撤机探讨
【关键词】 呼吸机； 撤机； 指征； 方法
中图分类号 R47文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0135-01
近年来随着社会经济的发展，医学水平不断提高，呼吸机亦得到了更广泛的应用，基本覆盖了全国二级甲等以上级别的医院。使用呼吸机面临着一个不容回避的问题：撤机。下面结合笔者所在医院ICU使用呼吸机的情况谈一下撤机指征、撤机方法等问题，供临床医务工作者借鉴和参考。
1 呼吸机通气模式的选择
现在的呼吸机使用通气模式很多，使用最广泛的模式是同步间歇指令通气(SIMV)，这种通气模式比较智能，它将间歇正压通气与自主呼吸很好的结合和协调，不但能保证有效通气量，还能避免过度通气和通气不足，减少呼吸性碱中毒和酸中毒的发生。脱机过程中应用同步间歇指令通气(SIMV)，可逐渐减少机械通气机辅助呼吸，充分发挥患者的自身调节呼吸能力，减少呼吸肌发生废用性萎缩的可能，也有助于逐渐撤离机械通气机，使患者从机械通气到自主呼吸的过渡更安全和可靠，避免脱机过程中的盲目性。多数情况下，当逐渐降低通气频率至5～8次/min，如患者能维持较好的呼吸功能，且无其他影响撤机的因素，撤机失败的顾虑可显著减少。鉴于上述同步间歇指令通气(SIMV)的种种优点，同步间歇指令通气(SIMV)的应用范围在扩大，很多机械通气机上还配有定压型SIMV，并与PSV组合，成为定压型SIMV+PSV和定容型SIMV+PSV，笔者所在医院ICU主要采用定容型SIMV+PSV作为主要通气模式。
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2 撤机的指征
目前为止，大量临床研究始终尚未寻找到切实可行的机械通气撤离指征。下面结合笔者所在医院使用呼吸机的情况，谈一下撤机的一些临床经验指征。
2.1 意识状态
意识状态是主动咳嗽和排痰，维持气道通畅的重要因素，只有意识清醒患者，脱机成功的可能性才大，而昏迷患者即使FiO2<40%，PaO2 >60 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg亦暂不考虑撤机。
2.2 诱因是否解除
导致呼吸衰竭的原发病或诱因是否已解除。如有机磷中毒患者胆碱酯酶是否恢复，心衰患者，应考虑心衰是否被控制，外伤性肺挫伤，考虑肺挫伤是否已修复。
2.3 呼吸肌力量强弱
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从临床观察，肺部呼吸肌力量的强弱是左右呼吸机撤机的重要因素。年龄是影响呼吸肌力量的客观因素。从临床观察来看，15～60岁患者呼吸肌力量强，相对来说呼吸机撤机容易一些，而贫血、患慢性疾病、长期卧床，心功能不全患者，呼吸肌力量较弱，撤机相对困难一些，应考虑适当延长呼吸机使用时间。
2.4 撤机客观指征
撤机的客观指征为FiO2<40%，PaO2>60 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg，SpO2>95%，自主呼吸>12次/min，可考虑撤机。患者意识清楚，PaO2>60 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg，SpO2>95%，人机对抗较重时，可考虑间断撤机。
3 撤机的模式
3.1 逐步撤机法
逐步撤机是采取逐步降低呼吸机参数的方法撤机。首先逐步降低FiO2，一般FiO2<40%时，能使PaO2>60 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg，SpO2>95%，采取第二步，逐步降低呼吸频率，以笔者所在医院撤机经验为例，呼吸频率每4 h降低2次/min，直降至8次/min，若PaO2>60 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg，SpO2>95%，维持4 h后，可直接撤机。
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3.2 间断撤机法
间断撤机法即停用一段时间，使用一段时间。开始停用时间要短，使用时间要长，以后逐渐改变停、用时间比例。以笔者所在医院为例，首先停用2 h，使用4 h，若患者各项指标稳定，则改为停用3 h，使用3 h，再停用4 h，使用2 h，若患者各项指标稳定，可维持8 h后停机。以4 h作为时间调整段的原因为：(1)人体主要通过体液缓冲系统、肺调节，肾调节和离子交换调节等4组缓冲对来维持及调节酸碱平衡，其中体液缓冲系统最敏感，肺调节一般在10～30 min发挥作用，离子交换一般在2～4 h之后发挥作用，肾调节最慢，多在数小时后发生，4 h时间调整段有利于人体维持正常的酸碱平衡。(2)时间比较有规律，有助于护理人员顺利交接班，防止差错的发生。
4 呼吸机撤机的其他问题
具体使用哪种撤机模式好呢？一般从患者的呼吸肌力量的强弱来考虑，年轻，体质好，无基础疾病的患者可选择间断撤机法，而年龄大，体质差，有基础疾病的一般选用逐步撤机法。撤机时间是能尽早，不尽晚。最好在一周内撤机，时间越长，撤机越不易，带机的并发症出现的概率就越大。撤机标准不宜过于繁琐，医务人员采用简洁的关键指标就可判断处于是否可以撤机。
(收稿日期：2012-07-24) (编辑：田烨), 百拇医药(周均义 王芳)
中图分类号 R47文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0135-01
近年来随着社会经济的发展，医学水平不断提高，呼吸机亦得到了更广泛的应用，基本覆盖了全国二级甲等以上级别的医院。使用呼吸机面临着一个不容回避的问题：撤机。下面结合笔者所在医院ICU使用呼吸机的情况谈一下撤机指征、撤机方法等问题，供临床医务工作者借鉴和参考。
1 呼吸机通气模式的选择
现在的呼吸机使用通气模式很多，使用最广泛的模式是同步间歇指令通气(SIMV)，这种通气模式比较智能，它将间歇正压通气与自主呼吸很好的结合和协调，不但能保证有效通气量，还能避免过度通气和通气不足，减少呼吸性碱中毒和酸中毒的发生。脱机过程中应用同步间歇指令通气(SIMV)，可逐渐减少机械通气机辅助呼吸，充分发挥患者的自身调节呼吸能力，减少呼吸肌发生废用性萎缩的可能，也有助于逐渐撤离机械通气机，使患者从机械通气到自主呼吸的过渡更安全和可靠，避免脱机过程中的盲目性。多数情况下，当逐渐降低通气频率至5～8次/min，如患者能维持较好的呼吸功能，且无其他影响撤机的因素，撤机失败的顾虑可显著减少。鉴于上述同步间歇指令通气(SIMV)的种种优点，同步间歇指令通气(SIMV)的应用范围在扩大，很多机械通气机上还配有定压型SIMV，并与PSV组合，成为定压型SIMV+PSV和定容型SIMV+PSV，笔者所在医院ICU主要采用定容型SIMV+PSV作为主要通气模式。
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2 撤机的指征
目前为止，大量临床研究始终尚未寻找到切实可行的机械通气撤离指征。下面结合笔者所在医院使用呼吸机的情况，谈一下撤机的一些临床经验指征。
2.1 意识状态
意识状态是主动咳嗽和排痰，维持气道通畅的重要因素，只有意识清醒患者，脱机成功的可能性才大，而昏迷患者即使FiO2<40%，PaO2 >60 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg亦暂不考虑撤机。
2.2 诱因是否解除
导致呼吸衰竭的原发病或诱因是否已解除。如有机磷中毒患者胆碱酯酶是否恢复，心衰患者，应考虑心衰是否被控制，外伤性肺挫伤，考虑肺挫伤是否已修复。
2.3 呼吸肌力量强弱
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从临床观察，肺部呼吸肌力量的强弱是左右呼吸机撤机的重要因素。年龄是影响呼吸肌力量的客观因素。从临床观察来看，15～60岁患者呼吸肌力量强，相对来说呼吸机撤机容易一些，而贫血、患慢性疾病、长期卧床，心功能不全患者，呼吸肌力量较弱，撤机相对困难一些，应考虑适当延长呼吸机使用时间。
2.4 撤机客观指征
撤机的客观指征为FiO2<40%，PaO2>60 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg，SpO2>95%，自主呼吸>12次/min，可考虑撤机。患者意识清楚，PaO2>60 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg，SpO2>95%，人机对抗较重时，可考虑间断撤机。
3 撤机的模式
3.1 逐步撤机法
逐步撤机是采取逐步降低呼吸机参数的方法撤机。首先逐步降低FiO2，一般FiO2<40%时，能使PaO2>60 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg，SpO2>95%，采取第二步，逐步降低呼吸频率，以笔者所在医院撤机经验为例，呼吸频率每4 h降低2次/min，直降至8次/min，若PaO2>60 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg，SpO2>95%，维持4 h后，可直接撤机。
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3.2 间断撤机法
间断撤机法即停用一段时间，使用一段时间。开始停用时间要短，使用时间要长，以后逐渐改变停、用时间比例。以笔者所在医院为例，首先停用2 h，使用4 h，若患者各项指标稳定，则改为停用3 h，使用3 h，再停用4 h，使用2 h，若患者各项指标稳定，可维持8 h后停机。以4 h作为时间调整段的原因为：(1)人体主要通过体液缓冲系统、肺调节，肾调节和离子交换调节等4组缓冲对来维持及调节酸碱平衡，其中体液缓冲系统最敏感，肺调节一般在10～30 min发挥作用，离子交换一般在2～4 h之后发挥作用，肾调节最慢，多在数小时后发生，4 h时间调整段有利于人体维持正常的酸碱平衡。(2)时间比较有规律，有助于护理人员顺利交接班，防止差错的发生。
4 呼吸机撤机的其他问题
具体使用哪种撤机模式好呢？一般从患者的呼吸肌力量的强弱来考虑，年轻，体质好，无基础疾病的患者可选择间断撤机法，而年龄大，体质差，有基础疾病的一般选用逐步撤机法。撤机时间是能尽早，不尽晚。最好在一周内撤机，时间越长，撤机越不易，带机的并发症出现的概率就越大。撤机标准不宜过于繁琐，医务人员采用简洁的关键指标就可判断处于是否可以撤机。
(收稿日期：2012-07-24) (编辑：田烨), 百拇医药(周均义 王芳)