cN0期舌癌术式选择研究进展(1)
【摘要】 cN0期舌癌是指临床未发现有可疑淋巴结转移的舌癌，手术切除原发灶后是否进行颈淋巴结清扫术是影响患者预后的重要因素，本文就临床cN0期舌癌手术方式的选择进行综述。
【关键词】 舌肿瘤； 鳞状细胞癌； 淋巴转移； 颈淋巴结清扫术
中图分类号 R739.86 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2012)33-0152-03
舌癌是最常见的口腔癌，在临床上分为0～Ⅳ期，cN0期(临床Ⅰ期)是指临床检查未发现有可疑淋巴结转移的舌癌患者，而处于临床Ⅰ期约10%左右的患者经术后组织病理学证实存在颈淋巴结转移[1]。cN0期舌癌是否需行颈清扫术及选择何种手术方式存在争议[2]。本文就cN0舌癌颈部淋巴转移选择的手术治疗方案进行综述。
1 口腔舌鳞癌患者颈淋巴结转移的途径
, http://www.100md.com
Menorial Sloan-Kettering癌症中心推出的颈淋巴结分组法为：Ⅰ区：颏下和颌下淋巴结群；Ⅱ～Ⅳ区：分别为颈内静脉淋巴结上、中、下群；Ⅴ区：颈后三角淋巴结群；Ⅵ：颈前间隙淋巴结群；Ⅶ：上纵膈淋巴结群[3]。有学者将该分组更为细化：Ⅰ区分为Ⅰa(颏下淋巴结群)和Ⅰb (颌下淋巴结群)；Ⅳ区分为Ⅳa(颈静脉下群)和Ⅳb(锁骨上群)等。口腔鳞癌发生转移主要是沿颈淋巴系统垂直链：颌下-颈上-颈中-颈下淋巴结逐步转移。对于早期舌部鳞癌隐匿性颈淋巴结转移以level Ⅱ最高，Ⅰ区次之，转移癌可“跳跃”或连续引流至level Ⅲ，极少数病例可转移至对侧；早期舌鳞癌转移至level Ⅳ和Ⅴ的可能性很小，Khafif等[3]报道T1～T3N0舌鳞癌level Ⅳ仅占所有转移的4%。但国外学者的报道并不支持此结果，如：Lim等[4]通过对68例患者的研究发现level Ⅳ的淋巴转移率为37%，而level Ⅰ的淋巴转移率为10%。Byers等[5]报道口腔舌鳞癌“跳跃”转移至Ⅲ和(或)Ⅳ有15.8%的转移率。De Cicco等[6]对14例淋巴转移阴性的舌癌患者研究发现颈部level Ⅱ转移最常见，其次是level Ⅳ和Ⅲ。估计此差异与患者的病情严重程度以及发病部位有关。
, 百拇医药
2 舌癌患者颈部淋巴结清扫术式
全颈淋巴清扫术即根治性颈清：清扫范围包括肩锁三角、枕三角、颈动脉三角、颈前三角、颏下三角、颌下三角。为达到根治目的牺牲胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经，一般用于临床诊断颈部淋巴结转移阳性的患者，现已较少用于预防性颈清。
功能性颈淋巴清扫术又称改良根治性颈淋巴清扫术：清扫范围同根治性颈清，但因保留了胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经而避免了术后功能上的某些障碍。目前该术式已经被广大学者公认，多数情况下可以代替根治性颈清，但手术过程较复杂。
区域性肩胛舌骨上淋巴清扫术即选择性颈清(Ⅰ～Ⅲ区清扫)：以肩胛舌骨肌为下界，上至下颌骨下缘，包括颌下三角、颏下三角、颈动脉三角区的腺体、淋巴组织。一般用于预防颈部淋巴结隐匿性转移，也称预防性颈清。
双侧颈淋巴清扫术：一般用于已确诊或怀疑有双侧颈淋巴转移的恶性肿瘤病例。
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3 cN0期颈淋巴结的手术方式
颈部淋巴结转移与否是判断口腔鳞癌患者预后的最主要因素，有60%的口腔癌患者会发生术后淋巴结颈部转移，此外淋巴结颈转移会使生存率降低50%，因此对于口腔癌的治疗，颈部的处理和原发灶处理同样重要。传统的淋巴治疗常采取预防性颈淋巴清扫术，或称选择性颈部淋巴结清扫术，术后患者往往出现运动功能障碍等并发症，有的甚至无法参加正常的劳动和工作。既往文献统计，舌癌有颈淋巴转移者约40%左右，其中T1期患者转移率最低(仅11.67%)。如果对其行选择性颈清扫术，则意味着有88%以上的患者接受了过度治疗，故部分学者对预防性颈淋巴清扫提出质疑，认为对于无颈淋巴结转移的患者不必切除大量功能组织，以致破坏了正常颈淋巴组织的免疫防御功能，给患者带来了外形和功能的损伤，降低了术后的生存质量。对此部分患者先观察，当出现临床转移征象时，再行颈清术，其治愈率又低于同期行联合根治术者，这使临床医师担心分期颈清扫贻误治疗时机。对于这部分患者如何既保证治疗的彻底性又尽量避免过度治疗的问题应当引起临床的重视。
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国内外对于cN0期舌癌患者颈淋巴结如何处理有三种观点：一种观点认为cN0患者应作选择性颈淋巴结清扫术，以预防隐匿性淋巴结转移。第二种观点认为对cN0患者行择区性颈清扫术，同时对可疑的淋巴结术中送快速冰冻组织病理检查，以病理结果类型决定是否需行全颈淋巴结清扫术。根治性颈清和功能性颈清对患者的创伤较大，术后肩部功能障碍、颈部畸形和颈部皮肤感觉障碍明显，而选择性颈清(Ⅰ～Ⅲ区清扫)损伤小，对患者功能和外形影响小，因此行选择性颈清[7]。第三种观点认为，cN0患者手术切除原发灶后，密切关注颈部淋巴结情况，同时辅以放射治疗，以预防隐匿性淋巴结转移。第一种和第三种观点分别存在过度治疗和治疗不足的问题，目前国内外临床比较提倡第二种观点，即对cN0患者行择区性颈清扫术。
4 舌原发癌分期的手术方式
为减少早期舌活动导致对舌癌患者过度治疗，以保证患者的生存质量，部分学者主张对cT1N0的舌癌患者，在切除原发灶后密切观察淋巴结情况，如果术后发现颈部转移的淋巴结则行颈部淋巴结清扫术；对于处于临床分期为cT2N0的舌癌患者，可根据舌癌转移的途径仅作level Ⅰ、level Ⅱ或level Ⅲ的颈淋巴结清扫术[8]；而对于舌癌处于临床分期为cT3N0或cT4N0的患者，需要进行功能性颈部淋巴结清扫术[9]。
Persky等[10]对54例处于N0期的舌癌患者进行回顾性分析，结果显示T1期舌癌需进行原发灶切除，T2和T3期舌癌手术方式选择原发灶切除+选择性颈清扫术，T4期舌癌患者则常规进行颈淋巴结清扫术。刘天润等[11]通过分析150例临床Ⅰ期舌癌患者的临床病理资料，显示仅行单纯原发灶手术比原发灶手术+颈清扫术颈部控制失败率高，单纯原发灶手术发生颈淋巴转移的危险度是原发灶手术并颈清扫的3.5倍；择区性颈清扫组和全颈清扫组的颈部控制失败率比较差异无统计学意义，即两种颈清扫方式的颈部控制效果基本相同，认为原发灶手术+择区性颈清扫术是Ⅰ期舌癌患者的选择术式，且颈清扫能提高部分T1N0舌鳞癌患者的颈部控制率，但其未能证实颈清扫能明显提高临床Ⅰ期舌癌患者生存率及能够降低患者的远处转移率。, http://www.100md.com(刘庆敏)
【关键词】 舌肿瘤； 鳞状细胞癌； 淋巴转移； 颈淋巴结清扫术
中图分类号 R739.86 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2012)33-0152-03
舌癌是最常见的口腔癌，在临床上分为0～Ⅳ期，cN0期(临床Ⅰ期)是指临床检查未发现有可疑淋巴结转移的舌癌患者，而处于临床Ⅰ期约10%左右的患者经术后组织病理学证实存在颈淋巴结转移[1]。cN0期舌癌是否需行颈清扫术及选择何种手术方式存在争议[2]。本文就cN0舌癌颈部淋巴转移选择的手术治疗方案进行综述。
1 口腔舌鳞癌患者颈淋巴结转移的途径
, http://www.100md.com
Menorial Sloan-Kettering癌症中心推出的颈淋巴结分组法为：Ⅰ区：颏下和颌下淋巴结群；Ⅱ～Ⅳ区：分别为颈内静脉淋巴结上、中、下群；Ⅴ区：颈后三角淋巴结群；Ⅵ：颈前间隙淋巴结群；Ⅶ：上纵膈淋巴结群[3]。有学者将该分组更为细化：Ⅰ区分为Ⅰa(颏下淋巴结群)和Ⅰb (颌下淋巴结群)；Ⅳ区分为Ⅳa(颈静脉下群)和Ⅳb(锁骨上群)等。口腔鳞癌发生转移主要是沿颈淋巴系统垂直链：颌下-颈上-颈中-颈下淋巴结逐步转移。对于早期舌部鳞癌隐匿性颈淋巴结转移以level Ⅱ最高，Ⅰ区次之，转移癌可“跳跃”或连续引流至level Ⅲ，极少数病例可转移至对侧；早期舌鳞癌转移至level Ⅳ和Ⅴ的可能性很小，Khafif等[3]报道T1～T3N0舌鳞癌level Ⅳ仅占所有转移的4%。但国外学者的报道并不支持此结果，如：Lim等[4]通过对68例患者的研究发现level Ⅳ的淋巴转移率为37%，而level Ⅰ的淋巴转移率为10%。Byers等[5]报道口腔舌鳞癌“跳跃”转移至Ⅲ和(或)Ⅳ有15.8%的转移率。De Cicco等[6]对14例淋巴转移阴性的舌癌患者研究发现颈部level Ⅱ转移最常见，其次是level Ⅳ和Ⅲ。估计此差异与患者的病情严重程度以及发病部位有关。
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2 舌癌患者颈部淋巴结清扫术式
全颈淋巴清扫术即根治性颈清：清扫范围包括肩锁三角、枕三角、颈动脉三角、颈前三角、颏下三角、颌下三角。为达到根治目的牺牲胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经，一般用于临床诊断颈部淋巴结转移阳性的患者，现已较少用于预防性颈清。
功能性颈淋巴清扫术又称改良根治性颈淋巴清扫术：清扫范围同根治性颈清，但因保留了胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经而避免了术后功能上的某些障碍。目前该术式已经被广大学者公认，多数情况下可以代替根治性颈清，但手术过程较复杂。
区域性肩胛舌骨上淋巴清扫术即选择性颈清(Ⅰ～Ⅲ区清扫)：以肩胛舌骨肌为下界，上至下颌骨下缘，包括颌下三角、颏下三角、颈动脉三角区的腺体、淋巴组织。一般用于预防颈部淋巴结隐匿性转移，也称预防性颈清。
双侧颈淋巴清扫术：一般用于已确诊或怀疑有双侧颈淋巴转移的恶性肿瘤病例。
, http://www.100md.com
3 cN0期颈淋巴结的手术方式
颈部淋巴结转移与否是判断口腔鳞癌患者预后的最主要因素，有60%的口腔癌患者会发生术后淋巴结颈部转移，此外淋巴结颈转移会使生存率降低50%，因此对于口腔癌的治疗，颈部的处理和原发灶处理同样重要。传统的淋巴治疗常采取预防性颈淋巴清扫术，或称选择性颈部淋巴结清扫术，术后患者往往出现运动功能障碍等并发症，有的甚至无法参加正常的劳动和工作。既往文献统计，舌癌有颈淋巴转移者约40%左右，其中T1期患者转移率最低(仅11.67%)。如果对其行选择性颈清扫术，则意味着有88%以上的患者接受了过度治疗，故部分学者对预防性颈淋巴清扫提出质疑，认为对于无颈淋巴结转移的患者不必切除大量功能组织，以致破坏了正常颈淋巴组织的免疫防御功能，给患者带来了外形和功能的损伤，降低了术后的生存质量。对此部分患者先观察，当出现临床转移征象时，再行颈清术，其治愈率又低于同期行联合根治术者，这使临床医师担心分期颈清扫贻误治疗时机。对于这部分患者如何既保证治疗的彻底性又尽量避免过度治疗的问题应当引起临床的重视。
, 百拇医药
国内外对于cN0期舌癌患者颈淋巴结如何处理有三种观点：一种观点认为cN0患者应作选择性颈淋巴结清扫术，以预防隐匿性淋巴结转移。第二种观点认为对cN0患者行择区性颈清扫术，同时对可疑的淋巴结术中送快速冰冻组织病理检查，以病理结果类型决定是否需行全颈淋巴结清扫术。根治性颈清和功能性颈清对患者的创伤较大，术后肩部功能障碍、颈部畸形和颈部皮肤感觉障碍明显，而选择性颈清(Ⅰ～Ⅲ区清扫)损伤小，对患者功能和外形影响小，因此行选择性颈清[7]。第三种观点认为，cN0患者手术切除原发灶后，密切关注颈部淋巴结情况，同时辅以放射治疗，以预防隐匿性淋巴结转移。第一种和第三种观点分别存在过度治疗和治疗不足的问题，目前国内外临床比较提倡第二种观点，即对cN0患者行择区性颈清扫术。
4 舌原发癌分期的手术方式
为减少早期舌活动导致对舌癌患者过度治疗，以保证患者的生存质量，部分学者主张对cT1N0的舌癌患者，在切除原发灶后密切观察淋巴结情况，如果术后发现颈部转移的淋巴结则行颈部淋巴结清扫术；对于处于临床分期为cT2N0的舌癌患者，可根据舌癌转移的途径仅作level Ⅰ、level Ⅱ或level Ⅲ的颈淋巴结清扫术[8]；而对于舌癌处于临床分期为cT3N0或cT4N0的患者，需要进行功能性颈部淋巴结清扫术[9]。
Persky等[10]对54例处于N0期的舌癌患者进行回顾性分析，结果显示T1期舌癌需进行原发灶切除，T2和T3期舌癌手术方式选择原发灶切除+选择性颈清扫术，T4期舌癌患者则常规进行颈淋巴结清扫术。刘天润等[11]通过分析150例临床Ⅰ期舌癌患者的临床病理资料，显示仅行单纯原发灶手术比原发灶手术+颈清扫术颈部控制失败率高，单纯原发灶手术发生颈淋巴转移的危险度是原发灶手术并颈清扫的3.5倍；择区性颈清扫组和全颈清扫组的颈部控制失败率比较差异无统计学意义，即两种颈清扫方式的颈部控制效果基本相同，认为原发灶手术+择区性颈清扫术是Ⅰ期舌癌患者的选择术式，且颈清扫能提高部分T1N0舌鳞癌患者的颈部控制率，但其未能证实颈清扫能明显提高临床Ⅰ期舌癌患者生存率及能够降低患者的远处转移率。, http://www.100md.com(刘庆敏)
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