21例糖尿病患者外科急诊手术腰—硬联合麻醉管理体会
【摘要】 目的：探讨糖尿病患者外科急诊手术腰-硬联合麻醉管理方法。方法：收集笔者所在医院2010年5月-2011年12月糖尿病外科急诊患者21例，术前及时调控血糖，手术开始以5%葡萄糖+RI静脉滴注，术中每半小时测定血糖，根据血糖所测结果调整胰岛素输注速度。术后根据每4～6 h尿糖测定结果调整胰岛素用量。结果：所有患者没有出现漏诊现象，1例术后发生酮症酸中毒，经过积极抢救顺利出院；3例发生切口感染，经过积极换药抗感染最终伤口愈合。结论：糖尿病患者急诊外科手术采用腰-硬联合麻醉，术前调整血糖，术中根据血糖浓度调整胰岛素用量，安全可行。
【关键词】 糖尿病； 急诊手术； 腰-硬联合麻醉
中图分类号 R614 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)35-0104-02
糖尿病的发病率逐年增高，已成为继心血管系统和肿瘤之后威胁人类生命健康的第三大疾病，而约5%～10%的糖尿病患者需行外科急诊手术。由于糖尿病患者易并存心血管系统等合并症以及血糖升高引起的代谢紊乱，使糖尿病患者手术麻醉的风险显著增加。因此糖尿病患者围麻醉期的处理很重要[1]。本文总结了笔者所在医院2010年5月-2011年12月糖尿病外科急诊手术患者21例的资料，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集笔者所在医院2010年5月-2011年12月糖尿病外科急诊患者21例的临床资料，诊断符合1999年WHO的标准[2]。所有患者术前查心电图及肝、肾功能均正常，其中男15例，女6例；年龄20～71岁。糖尿病类型：1型糖尿病2例，2型糖尿病19例；其中初次发现13例；手术部位：阑尾炎切除8例，开放性骨折内固定4例，输卵管切除3例，闭合性骨折内固定2例，胆囊切除1例，输尿管切开取石1例，胃肠穿孔1例，脾脏切除1例。所有患者手术麻醉均为腰-硬联合麻醉。
1.2 方法
21例患者中19例患者急诊手术，术前查血糖均有不同程度的升高12.6～22.8 mmol/L；2例为即刻手术，术前查血糖术中结果回报分别为12.9 mmol/L和15.1 mmol/L。所有患者没有出现漏诊现象，19例急诊手术患者术前均输注胰岛素5～15 U，待血糖下降至11.1 mmol/L左右开始手术，2例即刻手术患者术中发现高血糖后则首先静脉推注胰岛素5 U。手术开始以5%葡萄糖+RI(4∶1)静脉滴注，滴速为2 U/h，术中每半小时使用强生血糖仪采指尖血测定血糖，术中根据血糖所测结果调整胰岛素输注速度。术后根据每4～6 h尿糖测定结果调整胰岛素用量，血糖平稳降至正常范围后逐渐改为正常用药或口服用药。
, 百拇医药
2 结果
所有患者没有出现漏诊现象，19例急诊手术患者经过术前输液准备，都平稳度过围手术期。2例即刻手术患者其中1例术后发生酮症酸中毒，确诊后积极治疗，酮症酸中毒顺利得到控制。2例阑尾炎患者发生切口感染，1例开放性骨折患者发生伤口感染，经过积极换药抗炎最终伤口愈合。其他患者顺利康复按时出院，没有发生重大手术并发症。
3 讨论
糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主的内分泌系统综合征，众多学者认为糖尿病主要危险是酮症酸中毒致心肾损害，其主要合并症为水电解质紊乱和伤口感染[2]。本组患者中1例发生酮症酸中毒，3例发生伤口感染。患者在围术期的手术创伤、麻醉、疼痛等会使机体产生强烈的应激反应，从而分泌大量的胰岛素拮抗激素和各种炎症细胞因子。另外全身骨骼肌在应急状态下对胰岛素的敏感性下降，也起到了一个协同作用，促使体内血糖升高[3]。在胰岛素拮抗激素占主导地位的应急状态下糖原异生，从而使血糖更难控制。病情严重或术前控制不满意的患者，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭，甚至死亡。糖尿病患者围手术期死亡率较非糖尿病患者增高5倍。
, 百拇医药
一般情况下，中、小型手术可使血搪升高1.12 mmol/L左右，大型手术可使血糖升高2.05～4.48 mmol/L，麻醉可使血糖升高0.55～2.75 mmol/L[4]。患者术中血糖的控制不仅关系到术中的安全，而且关系到术后的预后。为顺利渡过围麻醉和手术期，提高患者安全，麻醉医生应该特别注意以下几点。
3.1 防止漏诊
由于生活习惯的改变和饮食结构的调整，糖尿病等许多慢性疾病发病年龄越来越早。目前，我国有近4 000万糖尿病患者，而且正以10%的速度逐年增长。外科医生往往对糖尿病认识不足，警惕性不高。一旦发生漏诊，很容易造成糖尿病酮症酸中毒的发生，麻醉医生对此应该引起高度重视。本组中没有发生漏诊现象。对于每一个急诊患者在病情容许的前提下，尽量给患者常规做生化检查。对于即刻手术等情况下，可在手术前抽血，术中随着根据血糖调整用药。
3.2 完善术前准备
, http://www.100md.com
在病情允许情况下所有患者力求术前检查心电图、胸部X线检查，检测血糖、尿糖、血尿常规、电解质、肾功能等。对于术前已经明确有糖尿病患者，术前可用血糖仪采指尖血测定血糖，然后采用正规胰岛素治疗，尽可能控制血糖处于安全范围内。术前留置导尿以备随时查尿糖、尿酮。急症手术患者还应考虑是否有酮症酸中毒以及酸中毒的程度。尽量在术前纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷。如需立即手术，应边控制病情边施行麻醉和手术。
3.3 术中管理原则
尽量避免应用交感兴奋药和抑制交感神经对低血糖反应的药物及对中枢抑制过重过久的药物，而能早期识别和治疗术中低血糖。在满足手术要求的情况下选择对人体代谢影响最小麻醉方式。根据对血糖影响的轻重，首选局麻，其次为神经阻滞和椎管内麻醉，尽可能避免全麻，本组中全部采用腰-硬联合麻醉没有发生重大并发症。术中定时检测血糖合理调整胰岛素用量。笔者通常手术开始以5%葡萄糖+RI(4∶1)静脉滴注，术中每半小时使用强生血糖仪采指尖血测定血糖，使血糖稳定在5.5～11 mmol/L。术中根据血糖所测结果调整胰岛素输注速度。术中胰岛素的用量按FBS 5.5～11.1 mmol/L，1 U/h；11.1～14 mmol/L，2 U/h；FBS 14.4～16.7 mmol/L，3 U/h；FBS 16.7～22.2 mmol/L，4 U/h。术中血糖过低较之高血糖更为严重，往往表现为：心动过速，脉压增宽，出汗，意识消失与麻醉深度不符，麻醉后苏醒延迟等。一经发现应立即查血糖进一步证实，停用胰岛素，静推50%葡萄糖溶液30～40 ml，体胖者可肌注胰高血糖素。
, 百拇医药
3.4 重视术后处理
患者回病房后仍需每日监控血糖，加强术后管理。每日保证至少100 g葡萄糖的输入，胰岛素用量相应酌减，因病灶已去除、伤害性刺激减轻、机体对其敏感性增高。术后根据每4～6 h尿糖测定结果调整胰岛素用量，如尿糖为++++，用12 U；+++，用8 U，++，用4 U；+，不用胰岛素。如尿酮体阳性，胰岛素剂量应增加4 U。血糖平稳降至正常范围后逐渐改为正常用药或口服用药。
总之，糖尿病患者中急诊手术者日益增多的今天，麻醉医生不可存侥幸心理，确保糖尿病急诊围手术期安全平稳。
参考文献
[1]张梅，陈冬.胰岛素强化治疗初诊乙型糖尿病的疗效观察[J].蚌埠医学院学报，2008，33(1)：54.
[2]王尤洪，卢浩青.老年糖尿患者糖代谢紊乱与胰岛素β细胞功能的研究[J].中国现代医学杂志，2003，13(17)：77.
[3] 韩启民.糖尿病患者30例麻醉分析[J].中国误诊学杂志，2008，18(8)：1993-1994.
[4]刘平.糖尿病患者围麻醉期血糖控制方法的探讨[J].实用临床医药杂志，2008，12(3)：111-113.
(收稿日期：2012-08-22) (编辑：王春芸), http://www.100md.com(王景斌 冯英妮 陈爽姿)
【关键词】 糖尿病； 急诊手术； 腰-硬联合麻醉
中图分类号 R614 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)35-0104-02
糖尿病的发病率逐年增高，已成为继心血管系统和肿瘤之后威胁人类生命健康的第三大疾病，而约5%～10%的糖尿病患者需行外科急诊手术。由于糖尿病患者易并存心血管系统等合并症以及血糖升高引起的代谢紊乱，使糖尿病患者手术麻醉的风险显著增加。因此糖尿病患者围麻醉期的处理很重要[1]。本文总结了笔者所在医院2010年5月-2011年12月糖尿病外科急诊手术患者21例的资料，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集笔者所在医院2010年5月-2011年12月糖尿病外科急诊患者21例的临床资料，诊断符合1999年WHO的标准[2]。所有患者术前查心电图及肝、肾功能均正常，其中男15例，女6例；年龄20～71岁。糖尿病类型：1型糖尿病2例，2型糖尿病19例；其中初次发现13例；手术部位：阑尾炎切除8例，开放性骨折内固定4例，输卵管切除3例，闭合性骨折内固定2例，胆囊切除1例，输尿管切开取石1例，胃肠穿孔1例，脾脏切除1例。所有患者手术麻醉均为腰-硬联合麻醉。
1.2 方法
21例患者中19例患者急诊手术，术前查血糖均有不同程度的升高12.6～22.8 mmol/L；2例为即刻手术，术前查血糖术中结果回报分别为12.9 mmol/L和15.1 mmol/L。所有患者没有出现漏诊现象，19例急诊手术患者术前均输注胰岛素5～15 U，待血糖下降至11.1 mmol/L左右开始手术，2例即刻手术患者术中发现高血糖后则首先静脉推注胰岛素5 U。手术开始以5%葡萄糖+RI(4∶1)静脉滴注，滴速为2 U/h，术中每半小时使用强生血糖仪采指尖血测定血糖，术中根据血糖所测结果调整胰岛素输注速度。术后根据每4～6 h尿糖测定结果调整胰岛素用量，血糖平稳降至正常范围后逐渐改为正常用药或口服用药。
, 百拇医药
2 结果
所有患者没有出现漏诊现象，19例急诊手术患者经过术前输液准备，都平稳度过围手术期。2例即刻手术患者其中1例术后发生酮症酸中毒，确诊后积极治疗，酮症酸中毒顺利得到控制。2例阑尾炎患者发生切口感染，1例开放性骨折患者发生伤口感染，经过积极换药抗炎最终伤口愈合。其他患者顺利康复按时出院，没有发生重大手术并发症。
3 讨论
糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主的内分泌系统综合征，众多学者认为糖尿病主要危险是酮症酸中毒致心肾损害，其主要合并症为水电解质紊乱和伤口感染[2]。本组患者中1例发生酮症酸中毒，3例发生伤口感染。患者在围术期的手术创伤、麻醉、疼痛等会使机体产生强烈的应激反应，从而分泌大量的胰岛素拮抗激素和各种炎症细胞因子。另外全身骨骼肌在应急状态下对胰岛素的敏感性下降，也起到了一个协同作用，促使体内血糖升高[3]。在胰岛素拮抗激素占主导地位的应急状态下糖原异生，从而使血糖更难控制。病情严重或术前控制不满意的患者，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭，甚至死亡。糖尿病患者围手术期死亡率较非糖尿病患者增高5倍。
, 百拇医药
一般情况下，中、小型手术可使血搪升高1.12 mmol/L左右，大型手术可使血糖升高2.05～4.48 mmol/L，麻醉可使血糖升高0.55～2.75 mmol/L[4]。患者术中血糖的控制不仅关系到术中的安全，而且关系到术后的预后。为顺利渡过围麻醉和手术期，提高患者安全，麻醉医生应该特别注意以下几点。
3.1 防止漏诊
由于生活习惯的改变和饮食结构的调整，糖尿病等许多慢性疾病发病年龄越来越早。目前，我国有近4 000万糖尿病患者，而且正以10%的速度逐年增长。外科医生往往对糖尿病认识不足，警惕性不高。一旦发生漏诊，很容易造成糖尿病酮症酸中毒的发生，麻醉医生对此应该引起高度重视。本组中没有发生漏诊现象。对于每一个急诊患者在病情容许的前提下，尽量给患者常规做生化检查。对于即刻手术等情况下，可在手术前抽血，术中随着根据血糖调整用药。
3.2 完善术前准备
, http://www.100md.com
在病情允许情况下所有患者力求术前检查心电图、胸部X线检查，检测血糖、尿糖、血尿常规、电解质、肾功能等。对于术前已经明确有糖尿病患者，术前可用血糖仪采指尖血测定血糖，然后采用正规胰岛素治疗，尽可能控制血糖处于安全范围内。术前留置导尿以备随时查尿糖、尿酮。急症手术患者还应考虑是否有酮症酸中毒以及酸中毒的程度。尽量在术前纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷。如需立即手术，应边控制病情边施行麻醉和手术。
3.3 术中管理原则
尽量避免应用交感兴奋药和抑制交感神经对低血糖反应的药物及对中枢抑制过重过久的药物，而能早期识别和治疗术中低血糖。在满足手术要求的情况下选择对人体代谢影响最小麻醉方式。根据对血糖影响的轻重，首选局麻，其次为神经阻滞和椎管内麻醉，尽可能避免全麻，本组中全部采用腰-硬联合麻醉没有发生重大并发症。术中定时检测血糖合理调整胰岛素用量。笔者通常手术开始以5%葡萄糖+RI(4∶1)静脉滴注，术中每半小时使用强生血糖仪采指尖血测定血糖，使血糖稳定在5.5～11 mmol/L。术中根据血糖所测结果调整胰岛素输注速度。术中胰岛素的用量按FBS 5.5～11.1 mmol/L，1 U/h；11.1～14 mmol/L，2 U/h；FBS 14.4～16.7 mmol/L，3 U/h；FBS 16.7～22.2 mmol/L，4 U/h。术中血糖过低较之高血糖更为严重，往往表现为：心动过速，脉压增宽，出汗，意识消失与麻醉深度不符，麻醉后苏醒延迟等。一经发现应立即查血糖进一步证实，停用胰岛素，静推50%葡萄糖溶液30～40 ml，体胖者可肌注胰高血糖素。
, 百拇医药
3.4 重视术后处理
患者回病房后仍需每日监控血糖，加强术后管理。每日保证至少100 g葡萄糖的输入，胰岛素用量相应酌减，因病灶已去除、伤害性刺激减轻、机体对其敏感性增高。术后根据每4～6 h尿糖测定结果调整胰岛素用量，如尿糖为++++，用12 U；+++，用8 U，++，用4 U；+，不用胰岛素。如尿酮体阳性，胰岛素剂量应增加4 U。血糖平稳降至正常范围后逐渐改为正常用药或口服用药。
总之，糖尿病患者中急诊手术者日益增多的今天，麻醉医生不可存侥幸心理，确保糖尿病急诊围手术期安全平稳。
参考文献
[1]张梅，陈冬.胰岛素强化治疗初诊乙型糖尿病的疗效观察[J].蚌埠医学院学报，2008，33(1)：54.
[2]王尤洪，卢浩青.老年糖尿患者糖代谢紊乱与胰岛素β细胞功能的研究[J].中国现代医学杂志，2003，13(17)：77.
[3] 韩启民.糖尿病患者30例麻醉分析[J].中国误诊学杂志，2008，18(8)：1993-1994.
[4]刘平.糖尿病患者围麻醉期血糖控制方法的探讨[J].实用临床医药杂志，2008，12(3)：111-113.
(收稿日期：2012-08-22) (编辑：王春芸), http://www.100md.com(王景斌 冯英妮 陈爽姿)