血液透析合并腹主动脉夹层患者1例报告
【关键词】 血液透析； 主动脉夹层； 病例报告
中图分类号 R543 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)2-0151-02
1 病例介绍
患者，男，76岁，“维持性血液透析2年，突发上腹剧痛10 h”于2010年6月29日入院。患者于2008年10月开始维持性血液透析治疗，每周2次至今。今于上午10 点前突发剑突部及上腹剧痛，疼痛向腰背部放射，伴气急胸闷，至笔者所在医院急诊透析后症状未见好转，行腹部CT，提示腹主动脉夹层，经急诊处理后收入院。入院时患者神志清楚，无畏寒、发热，无呕血、黑便。入院查体：T 36.9 ℃，P 86次/min，R 18次/min，BP 145/84 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，发育正常，贫血貌。神志清，查体合作。双肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿啰音，心界向左扩大，心率86次/min，各瓣膜听诊区未及明显杂音，腹平软，压痛(+)，反跳痛(-)，双下肢轻度水肿。腹部CT：腹主动脉全程见线状稍高密度影，局部可见钙化斑内移，考虑腹主动脉夹层。胸片：两侧胸腔少量积液，左侧胸膜粘连，主动脉型心脏。ECG：左心室肥大，T波高耸(V4，V5)，Q-T间期延长。入院诊断：慢性肾功能衰竭(CKD-5期)，维持性血液透析，腹主动脉夹层。治疗：予吸氧、镇痛，应用β-受体阻断剂和钙离子拮抗剂控制血压和心率，配合血液透析减轻容量负荷，每周4次，超滤量1.5～2 L/次，血流量200～220 ml/min，低分子肝素钠3000 IU抗凝，患者血压控制在115/75 mm Hg左右。1周后疼痛症状明显缓解，出院后门诊透析，建议1个月后复查胸腹部CT。
2 讨论
主动脉夹层的发病率为每年每百万人口约5～10例，且多急剧发病，65%～70%的患者在急性期(2周内)死于心脏压塞，心律失常等并发症[1]。其发病机制可能是主动脉壁中层退行性病变，主动脉壁受血流冲击或血管滋养管破裂引致内膜断裂，主动脉壁中层剥离，形成外层薄、内层厚的壁间血肿。关于维持性血液透析患者合并主动脉(腹主动脉)夹层，其发病率是否高于普通人群少有文献报道。主动脉夹层的病因至今未明，80%以上的患者伴有高血压或动脉粥样硬化，赵娜等[2]对92例维持性血透患者死亡原因分析也提示造成患者心脑血管病死率高的主要原因是高血压。本例患者长期血压控制不佳，波动幅度在30 mm Hg左右，尤其是透析前后血压差大，与患者透析间期体重增加密切相关，而主动脉夹层预防和保守治疗关键是降压和控制心率，因此维持血透患者需严格控制透析间期体重(增加量小于干体重3%)。增加透析频率，缩短每次透析时间，选择血液透析滤过等亦有益处，降压同时最大限度降低血压波动幅度，但动脉瘤夹层破裂后预后极差，对难以控制血压的透析患者使用抗凝剂可能增加出血风险及病死率，需谨慎评估。
参考文献
[1] 陈灏珠，廖履坦，杨秉辉，等.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1593-1594.
[2] 赵娜，张立存.慢性肾衰竭维持性血液透析患者死亡原因分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2007，8(4)：235.
(收稿日期：2012-09-12) (编辑：王春芸), 百拇医药(易继飞)
中图分类号 R543 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)2-0151-02
1 病例介绍
患者，男，76岁，“维持性血液透析2年，突发上腹剧痛10 h”于2010年6月29日入院。患者于2008年10月开始维持性血液透析治疗，每周2次至今。今于上午10 点前突发剑突部及上腹剧痛，疼痛向腰背部放射，伴气急胸闷，至笔者所在医院急诊透析后症状未见好转，行腹部CT，提示腹主动脉夹层，经急诊处理后收入院。入院时患者神志清楚，无畏寒、发热，无呕血、黑便。入院查体：T 36.9 ℃，P 86次/min，R 18次/min，BP 145/84 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，发育正常，贫血貌。神志清，查体合作。双肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿啰音，心界向左扩大，心率86次/min，各瓣膜听诊区未及明显杂音，腹平软，压痛(+)，反跳痛(-)，双下肢轻度水肿。腹部CT：腹主动脉全程见线状稍高密度影，局部可见钙化斑内移，考虑腹主动脉夹层。胸片：两侧胸腔少量积液，左侧胸膜粘连，主动脉型心脏。ECG：左心室肥大，T波高耸(V4，V5)，Q-T间期延长。入院诊断：慢性肾功能衰竭(CKD-5期)，维持性血液透析，腹主动脉夹层。治疗：予吸氧、镇痛，应用β-受体阻断剂和钙离子拮抗剂控制血压和心率，配合血液透析减轻容量负荷，每周4次，超滤量1.5～2 L/次，血流量200～220 ml/min，低分子肝素钠3000 IU抗凝，患者血压控制在115/75 mm Hg左右。1周后疼痛症状明显缓解，出院后门诊透析，建议1个月后复查胸腹部CT。
2 讨论
主动脉夹层的发病率为每年每百万人口约5～10例，且多急剧发病，65%～70%的患者在急性期(2周内)死于心脏压塞，心律失常等并发症[1]。其发病机制可能是主动脉壁中层退行性病变，主动脉壁受血流冲击或血管滋养管破裂引致内膜断裂，主动脉壁中层剥离，形成外层薄、内层厚的壁间血肿。关于维持性血液透析患者合并主动脉(腹主动脉)夹层，其发病率是否高于普通人群少有文献报道。主动脉夹层的病因至今未明，80%以上的患者伴有高血压或动脉粥样硬化，赵娜等[2]对92例维持性血透患者死亡原因分析也提示造成患者心脑血管病死率高的主要原因是高血压。本例患者长期血压控制不佳，波动幅度在30 mm Hg左右，尤其是透析前后血压差大，与患者透析间期体重增加密切相关，而主动脉夹层预防和保守治疗关键是降压和控制心率，因此维持血透患者需严格控制透析间期体重(增加量小于干体重3%)。增加透析频率，缩短每次透析时间，选择血液透析滤过等亦有益处，降压同时最大限度降低血压波动幅度，但动脉瘤夹层破裂后预后极差，对难以控制血压的透析患者使用抗凝剂可能增加出血风险及病死率，需谨慎评估。
参考文献
[1] 陈灏珠，廖履坦，杨秉辉，等.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1593-1594.
[2] 赵娜，张立存.慢性肾衰竭维持性血液透析患者死亡原因分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2007，8(4)：235.
(收稿日期：2012-09-12) (编辑：王春芸), 百拇医药(易继飞)