B超引导下经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效
【摘要】 目的：探导B超引导下经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效。方法：回顾性分析2008年12月-2012年8月笔者所在医院123例在B超引导下经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石患者的临床资料。结果：平均手术时间86 min，单通道取石96例，双通道取石27例，二期取石8例，结石取净率82.1%。结石残留22例，输血12例。结论：B超引下经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石安全有效，创伤小。
【关键词】 经皮肾镜取石术； 复杂性肾结石； B超
中图分类号 R722.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)22-0170-02
回顾性分析2008年12月-2012年8月笔者所在医院123例在B超引导下经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组123例患者，男76例，女47例，年龄16～81岁，平均42.6岁。左肾结石64例，右肾结石43例，双肾结石16例。有开放手术史7例，功能性独肾9例，并发肾功能不全15例。
1.2 治疗方法
术前常规使用抗菌素。麻醉后，取截石位，行膀胱镜或输尿管镜下患侧逆行插上斑马导丝，沿导丝逆行插上输尿管导管，连接输液管，术中注水用。改取俯卧位，患侧稍垫高，消毒铺巾。在B超引导下用18G穿刺针向所选肾盏穿刺，退出针芯，见有尿液流出，置入专用穿刺导丝或斑马导丝，切开一小切口，退针，扩张器沿导丝依次扩张，置入F22或F24镜鞘，置入F20.8肾镜。采用EMS第四代气压弹道联合超声清石系统，分别使用气压弹道或超声碎石，清除结石，如必要需行第2通道碎石、取石，反复探查未见结石遗留，顺行安置双J管，放置F18或F20造瘘管。术后2～5 d复查KUB，如有较大、较多结石遗留安排二期手术ESWL。无结石遗留或较少的小结石遗留药物排石或不处理，视情况7～10 d拔除肾造瘘管。术后一个月门诊拔除双J管。
2 结果
本组123例均手术成功，术中因大出血转开放手术1例，单通道取石96例，双通道取石27例，二期手术取石8例，手术时间58～135 min，平均86 min；结石取净率82.1%，术后行体外冲击波碎石治疗5例，服用排石药物治疗9例。无死亡病例。
3 讨论
随着腔内技术的发展，开放手术率逐步下降，经皮肾镜取石术是治疗复杂性肾结石的首选术式[1]。气压弹道碎石效率高，超声又能碎石又有吸附清石功能，选用气压弹道联合超声清石系统效率高、结石取净率高。本组123例结石取净率82.1%。EMS第四代气压弹道联合超声碎石清石系统有负压吸附作用，且使用F22或F24通道，可提高清石效率，降低灌注压，减少相关的水吸收、冲洗液外渗及感染等的并发症，无感染性休克发生。
笔者采用B超定位可了解肾脏及其周围器官和穿刺通道关系，减少误伤肠道、肝脏、脾脏或胸膜等损伤，本组病例无此种并发症。B超定位可以实时提供肾脏的结构、结石位置，与X线定位比较，医师和患者避免X线辐射伤害。另外彩色多普勒功能可以了解肾血管并避开，减少大血管损伤降低继发性大出血的发生[2]。
穿刺及建立通道是手术的关键步骤。多选择中盏通道，次选上盏通道，最后的选择是下盏通道，特殊情况例外，必要时采用多通道手术。结合术前各种影像资料，穿刺点和通道建立尽量达到“最直”与“最短”的原则[3]。扩张通道要逐级扩张，遵循宁浅勿深的原则，扩张过程要保持导丝不移位是保持通道不丢失的关键，多选用斑马导丝，也有认为稍有硬度的导丝扩张通道时不易移位[4]。治疗复杂性肾结石常需多通道，金属鞘硬可使肾脏摆动方便碎石取石，但摆动肾镜时要缓慢、幅度要小，尽量避免盏颈损伤或通道肾实质裂伤大出血，特别是肾实质较厚或既往有开放手术史的患者。肾镜尖端硬而且较利，容易损伤肾组织[4]。皮肾镜取石术治疗复杂肾结石较费时、常有并发症发生，本组病例无同期行双侧手术。也有认为气压弹道联合超声碎石取石效率高可同期治疗双肾结石[5]。
皮肾镜取石术治疗结石发生并发症多为复杂肾结石病例，本组并发大出血12例，输血量400～2200 ml，术中转开放手术止血1例，经输血、止血等治疗均好转，无肾切除、无死亡病例。皮肾镜取石术导致脓毒血症、死亡后果严重，本组均采用较大通道手术、且超声清石系统有负压吸引能吸走脓苔及含菌尿液，肾集合系统保持低压可减少毒素等吸收[6]，减少相关的水吸收、冲洗液外渗。EMS第四代气压弹道联合超声碎石清石系统有负压吸附作用且使用F22或F24通道，可提高清石效率本组病例平均清石率，手术时间与国内相关报道相仿，曾繁飞等[7]认为术中结合取石钳取石或水流灌注冲出结石可提高效率。
总之，EMS第四代气压弹道联合超声碎石清石系统有负压吸附作用，且使用F22或F24通道，可提高清石效率，降低灌注压，减少相关的水吸收、冲洗液外渗及感染等的并发症。在B超引导性合理的通道设计以及熟练的手术技巧，注意并发症的防治，PCNL治疗复杂肾结石是安全、高效率的。
参考文献
[1]Baraba D，Grossi F S， Raguso M，et al.Percutaneous treatment of staghorn stones：a retrospective cas-control study with evalua-tion of single vs multiple access to the kindeny[J].Arch Ital Urol Androl，2009，81(4)：40-42.
[2]Ming-Hua Lu，Xiao-Yong Pu，Xin Gao，et al.Comparative stuy of clinical value of single B-Mode ultrasound guidance in mini-invasive percutaneous nephrolithotomy to decrease hemorrhagic complications[J].Urology，2010，76(2)：815-820.
[3]肖宁，蒋宏毅，赵晓昆，等.瑞士EMS第四代碎石清石系统治疗复杂性肾结石(附52例报道)[J].现代生物医学进展，2009，9(24)：4686-4688.
[4]李立宇，陶志兴，孙琼.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志，2010，2(25)：93-97.
[5]柯坤彬，龙江，石家润.B超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石[J].国际泌尿系统杂志，2012，32(6)：773-776.
[6]张雪培，任选义，魏金星.一期标准肾镜治疗复杂性肾结石的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志，2012，33(9)：714.
[7]曾繁飞，胡成，司徒杰.B超引导下经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的回顾性分析：附113例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2011，5(5)：28-31.
(编辑：程旭然), 百拇医药(韦华敏 龙文韬 覃振湖 韦庆松 韦仁匾)
【关键词】 经皮肾镜取石术； 复杂性肾结石； B超
中图分类号 R722.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)22-0170-02
回顾性分析2008年12月-2012年8月笔者所在医院123例在B超引导下经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组123例患者，男76例，女47例，年龄16～81岁，平均42.6岁。左肾结石64例，右肾结石43例，双肾结石16例。有开放手术史7例，功能性独肾9例，并发肾功能不全15例。
1.2 治疗方法
术前常规使用抗菌素。麻醉后，取截石位，行膀胱镜或输尿管镜下患侧逆行插上斑马导丝，沿导丝逆行插上输尿管导管，连接输液管，术中注水用。改取俯卧位，患侧稍垫高，消毒铺巾。在B超引导下用18G穿刺针向所选肾盏穿刺，退出针芯，见有尿液流出，置入专用穿刺导丝或斑马导丝，切开一小切口，退针，扩张器沿导丝依次扩张，置入F22或F24镜鞘，置入F20.8肾镜。采用EMS第四代气压弹道联合超声清石系统，分别使用气压弹道或超声碎石，清除结石，如必要需行第2通道碎石、取石，反复探查未见结石遗留，顺行安置双J管，放置F18或F20造瘘管。术后2～5 d复查KUB，如有较大、较多结石遗留安排二期手术ESWL。无结石遗留或较少的小结石遗留药物排石或不处理，视情况7～10 d拔除肾造瘘管。术后一个月门诊拔除双J管。
2 结果
本组123例均手术成功，术中因大出血转开放手术1例，单通道取石96例，双通道取石27例，二期手术取石8例，手术时间58～135 min，平均86 min；结石取净率82.1%，术后行体外冲击波碎石治疗5例，服用排石药物治疗9例。无死亡病例。
3 讨论
随着腔内技术的发展，开放手术率逐步下降，经皮肾镜取石术是治疗复杂性肾结石的首选术式[1]。气压弹道碎石效率高，超声又能碎石又有吸附清石功能，选用气压弹道联合超声清石系统效率高、结石取净率高。本组123例结石取净率82.1%。EMS第四代气压弹道联合超声碎石清石系统有负压吸附作用，且使用F22或F24通道，可提高清石效率，降低灌注压，减少相关的水吸收、冲洗液外渗及感染等的并发症，无感染性休克发生。
笔者采用B超定位可了解肾脏及其周围器官和穿刺通道关系，减少误伤肠道、肝脏、脾脏或胸膜等损伤，本组病例无此种并发症。B超定位可以实时提供肾脏的结构、结石位置，与X线定位比较，医师和患者避免X线辐射伤害。另外彩色多普勒功能可以了解肾血管并避开，减少大血管损伤降低继发性大出血的发生[2]。
穿刺及建立通道是手术的关键步骤。多选择中盏通道，次选上盏通道，最后的选择是下盏通道，特殊情况例外，必要时采用多通道手术。结合术前各种影像资料，穿刺点和通道建立尽量达到“最直”与“最短”的原则[3]。扩张通道要逐级扩张，遵循宁浅勿深的原则，扩张过程要保持导丝不移位是保持通道不丢失的关键，多选用斑马导丝，也有认为稍有硬度的导丝扩张通道时不易移位[4]。治疗复杂性肾结石常需多通道，金属鞘硬可使肾脏摆动方便碎石取石，但摆动肾镜时要缓慢、幅度要小，尽量避免盏颈损伤或通道肾实质裂伤大出血，特别是肾实质较厚或既往有开放手术史的患者。肾镜尖端硬而且较利，容易损伤肾组织[4]。皮肾镜取石术治疗复杂肾结石较费时、常有并发症发生，本组病例无同期行双侧手术。也有认为气压弹道联合超声碎石取石效率高可同期治疗双肾结石[5]。
皮肾镜取石术治疗结石发生并发症多为复杂肾结石病例，本组并发大出血12例，输血量400～2200 ml，术中转开放手术止血1例，经输血、止血等治疗均好转，无肾切除、无死亡病例。皮肾镜取石术导致脓毒血症、死亡后果严重，本组均采用较大通道手术、且超声清石系统有负压吸引能吸走脓苔及含菌尿液，肾集合系统保持低压可减少毒素等吸收[6]，减少相关的水吸收、冲洗液外渗。EMS第四代气压弹道联合超声碎石清石系统有负压吸附作用且使用F22或F24通道，可提高清石效率本组病例平均清石率，手术时间与国内相关报道相仿，曾繁飞等[7]认为术中结合取石钳取石或水流灌注冲出结石可提高效率。
总之，EMS第四代气压弹道联合超声碎石清石系统有负压吸附作用，且使用F22或F24通道，可提高清石效率，降低灌注压，减少相关的水吸收、冲洗液外渗及感染等的并发症。在B超引导性合理的通道设计以及熟练的手术技巧，注意并发症的防治，PCNL治疗复杂肾结石是安全、高效率的。
参考文献
[1]Baraba D，Grossi F S， Raguso M，et al.Percutaneous treatment of staghorn stones：a retrospective cas-control study with evalua-tion of single vs multiple access to the kindeny[J].Arch Ital Urol Androl，2009，81(4)：40-42.
[2]Ming-Hua Lu，Xiao-Yong Pu，Xin Gao，et al.Comparative stuy of clinical value of single B-Mode ultrasound guidance in mini-invasive percutaneous nephrolithotomy to decrease hemorrhagic complications[J].Urology，2010，76(2)：815-820.
[3]肖宁，蒋宏毅，赵晓昆，等.瑞士EMS第四代碎石清石系统治疗复杂性肾结石(附52例报道)[J].现代生物医学进展，2009，9(24)：4686-4688.
[4]李立宇，陶志兴，孙琼.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志，2010，2(25)：93-97.
[5]柯坤彬，龙江，石家润.B超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石[J].国际泌尿系统杂志，2012，32(6)：773-776.
[6]张雪培，任选义，魏金星.一期标准肾镜治疗复杂性肾结石的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志，2012，33(9)：714.
[7]曾繁飞，胡成，司徒杰.B超引导下经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的回顾性分析：附113例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2011，5(5)：28-31.
(编辑：程旭然), 百拇医药(韦华敏 龙文韬 覃振湖 韦庆松 韦仁匾)
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