慢性硬脑膜下血肿的临床诊治分析
【摘要】 目的：探讨慢性硬脑膜下血肿的临床特点和诊治经验。方法：回顾性分析2010年5月-2013年1月笔者所在医院收治的20例慢性硬脑膜下血肿手术患者的临床资料，行颅骨钻孔冲洗引流17例，开颅骨瓣成型血肿清除术2例，神经内镜下手术1例。结果：20例患者均行手术治疗，术后恢复较好，均痊愈出院。结论：慢性硬脑膜下血肿应及时给予诊断和治疗，颅骨钻孔引流是最常见的手术方法。
【关键词】 慢性硬脑膜下血肿； 治疗分析
中图分类号 R741 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)31-0167-01
慢性硬脑膜下血肿(CSDH)是脑外伤后引起的迟发性血肿，一般是指位于硬脑膜与蛛网膜之间有完整包膜的颅内占位性病变，包膜内含有液体状或混有凝血块的血肿，伤后3周以上出现颅内血肿症状[1]。其血肿形成后并不立即出现明显症状，当血肿的容积超过颅腔和脑受压症状，从颅脑损伤到症状发作的病程需1～3个月，平均5周左右，1年以上者少见。近年来随着CT的普及，慢性硬脑膜下血肿病例呈增多的趋势。笔者所在医院2010年5月-2013年5月共收治慢性硬脑膜下血肿20例，回顾分析临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例患者中，男16例，女4例；年龄42～96岁，平均69岁，其中60岁以上15例(75%)；有明确外伤史16例(80%)，外伤至入院时间26～120 d；受伤原因中摔伤11例，打击伤3例，交通事故2例，不明原因4例。
1.2 临床表现
患者主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状。患者处于头部外伤症状消失后的静止期，常无自觉症状或仅有轻微症状，待血肿体积增大至一定程度后才出现颅内压增高和脑受压症状，表现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿。智力神经症状突出表现为头痛、智能和精神障碍。约70%患者有轻偏瘫、失语，约有7%的患者有局限性癫痫。本组患者中头痛、头晕17例，肢体偏瘫5例，精神异常和智能障碍14例，恶心呕吐4例，视神经乳头水肿19例，脑疝昏迷2例。
1.3 CT扫描
20例患者均行脑CT检查，单侧血肿18例，双侧血肿2例。血肿范围较广泛，低密度7例，等密度6例，混合密度7例。脑中线移位<1 cm者3例，1～2 cm者16例，>2 cm者1例，血肿量根据CT按多田氏公式计算为8～120 ml。
1.4 治疗方法
20例患者均行手术治疗，17例行颅骨钻孔冲洗引流，2例行开颅骨瓣成型血肿清除术，1例行神经内镜下手术。
2 结果
20例患者均痊愈出院，住院时间6～14 d，平均10.4 d，术后随访患者均未发生明显并发症。
3 讨论
慢性硬脑膜下血肿出血来源多为脑皮质进入上矢状窦的桥静脉撕裂，颅骨骨折伴硬脑膜撕裂，静脉窦破损和蛛网膜囊肿内损伤出血，好发于50岁以上老人，可无明确或仅有轻微头部外伤史[2]。本病多位于额顶颞大脑半球的外侧面，伤后4～5 d形成外侧包膜，包膜与硬脑膜黏连紧密，两周以后开始形成内侧包膜。包膜腔内的血肿一方面不断被纤维蛋白溶解酶分解液化，一方面在不断机化和再吸收。如血肿分解液化占优势，则血肿逐渐扩大，血肿不断扩大的机制是血肿外侧膜上微血管不时少量出血及血浆渗出。血肿内容物早期为深褐色黏稠物，晚期为黄褐色或酱油样液体。
CT检查是目前诊断CSDH最简洁而有效的方法[3]。慢性硬脑膜下血肿的CT表现取决于最近一次出血到影像检查时的间隔时间，表现为颅板下新月形或半月形低密度、等密度、高密度或混杂密度，但最常表现为低密度。血肿的密度和形态与出血时间、血肿大小、吸收情况及有无再出血有关。慢性硬脑膜下血肿呈等密度时，如果为一侧性，由于脑组织和脑室移位，诊断一般不难。如果为双侧性，可以压迫脑组织和脑室系统，脑室变小，但中线无移位，这种双侧慢性硬脑膜下血肿可能漏诊，下列征象提示诊断：(1)脑室和脑沟大小；(2)脑白质内移，远离颅骨内板；(3)增强扫描硬膜下血肿周围可有包膜强化，强化的皮层血管内移，远离颅骨内板；(4)注射造影剂数小时后，部分慢性硬脑膜下血肿病例可以看到造影剂分层现象。
慢性硬脑膜下血肿首选治疗方法是颅骨钻孔引流术，钻孔位置多在顶结节处，一般此处血肿厚，切开硬脑膜达到血肿腔，置管冲洗清除血肿液，在血肿引流过程中血肿排出要缓慢，以免发生迅速的脑移位，术后引流2～3 d。开颅骨瓣成型血肿清除术适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬脑膜下血肿，掀开骨瓣后，可见青紫增厚的硬脑膜，先切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可减少渗血，对双侧血肿应分期分侧手术。神经内镜手术常用于分隔型血肿。总之，手术治疗是公认的治疗慢性硬脑膜下血肿最有效的方法。
参考文献
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社，2005：442-443.
[2]杨朋范，王如密，江基尧，等.手术治疗慢性硬脑膜下血肿 318 例[J].中华创伤杂志，2000，16(8)：475-477.
[3]冯光，邓坦清，周杰，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会[J].河南实用神经疾病杂志，2000，3(3)：18.
(收稿日期：2013-05-15) (编辑：朱姣), http://www.100md.com(周临军 胡彦兵 郭雄)
【关键词】 慢性硬脑膜下血肿； 治疗分析
中图分类号 R741 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)31-0167-01
慢性硬脑膜下血肿(CSDH)是脑外伤后引起的迟发性血肿，一般是指位于硬脑膜与蛛网膜之间有完整包膜的颅内占位性病变，包膜内含有液体状或混有凝血块的血肿，伤后3周以上出现颅内血肿症状[1]。其血肿形成后并不立即出现明显症状，当血肿的容积超过颅腔和脑受压症状，从颅脑损伤到症状发作的病程需1～3个月，平均5周左右，1年以上者少见。近年来随着CT的普及，慢性硬脑膜下血肿病例呈增多的趋势。笔者所在医院2010年5月-2013年5月共收治慢性硬脑膜下血肿20例，回顾分析临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例患者中，男16例，女4例；年龄42～96岁，平均69岁，其中60岁以上15例(75%)；有明确外伤史16例(80%)，外伤至入院时间26～120 d；受伤原因中摔伤11例，打击伤3例，交通事故2例，不明原因4例。
1.2 临床表现
患者主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状。患者处于头部外伤症状消失后的静止期，常无自觉症状或仅有轻微症状，待血肿体积增大至一定程度后才出现颅内压增高和脑受压症状，表现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿。智力神经症状突出表现为头痛、智能和精神障碍。约70%患者有轻偏瘫、失语，约有7%的患者有局限性癫痫。本组患者中头痛、头晕17例，肢体偏瘫5例，精神异常和智能障碍14例，恶心呕吐4例，视神经乳头水肿19例，脑疝昏迷2例。
1.3 CT扫描
20例患者均行脑CT检查，单侧血肿18例，双侧血肿2例。血肿范围较广泛，低密度7例，等密度6例，混合密度7例。脑中线移位<1 cm者3例，1～2 cm者16例，>2 cm者1例，血肿量根据CT按多田氏公式计算为8～120 ml。
1.4 治疗方法
20例患者均行手术治疗，17例行颅骨钻孔冲洗引流，2例行开颅骨瓣成型血肿清除术，1例行神经内镜下手术。
2 结果
20例患者均痊愈出院，住院时间6～14 d，平均10.4 d，术后随访患者均未发生明显并发症。
3 讨论
慢性硬脑膜下血肿出血来源多为脑皮质进入上矢状窦的桥静脉撕裂，颅骨骨折伴硬脑膜撕裂，静脉窦破损和蛛网膜囊肿内损伤出血，好发于50岁以上老人，可无明确或仅有轻微头部外伤史[2]。本病多位于额顶颞大脑半球的外侧面，伤后4～5 d形成外侧包膜，包膜与硬脑膜黏连紧密，两周以后开始形成内侧包膜。包膜腔内的血肿一方面不断被纤维蛋白溶解酶分解液化，一方面在不断机化和再吸收。如血肿分解液化占优势，则血肿逐渐扩大，血肿不断扩大的机制是血肿外侧膜上微血管不时少量出血及血浆渗出。血肿内容物早期为深褐色黏稠物，晚期为黄褐色或酱油样液体。
CT检查是目前诊断CSDH最简洁而有效的方法[3]。慢性硬脑膜下血肿的CT表现取决于最近一次出血到影像检查时的间隔时间，表现为颅板下新月形或半月形低密度、等密度、高密度或混杂密度，但最常表现为低密度。血肿的密度和形态与出血时间、血肿大小、吸收情况及有无再出血有关。慢性硬脑膜下血肿呈等密度时，如果为一侧性，由于脑组织和脑室移位，诊断一般不难。如果为双侧性，可以压迫脑组织和脑室系统，脑室变小，但中线无移位，这种双侧慢性硬脑膜下血肿可能漏诊，下列征象提示诊断：(1)脑室和脑沟大小；(2)脑白质内移，远离颅骨内板；(3)增强扫描硬膜下血肿周围可有包膜强化，强化的皮层血管内移，远离颅骨内板；(4)注射造影剂数小时后，部分慢性硬脑膜下血肿病例可以看到造影剂分层现象。
慢性硬脑膜下血肿首选治疗方法是颅骨钻孔引流术，钻孔位置多在顶结节处，一般此处血肿厚，切开硬脑膜达到血肿腔，置管冲洗清除血肿液，在血肿引流过程中血肿排出要缓慢，以免发生迅速的脑移位，术后引流2～3 d。开颅骨瓣成型血肿清除术适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬脑膜下血肿，掀开骨瓣后，可见青紫增厚的硬脑膜，先切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可减少渗血，对双侧血肿应分期分侧手术。神经内镜手术常用于分隔型血肿。总之，手术治疗是公认的治疗慢性硬脑膜下血肿最有效的方法。
参考文献
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社，2005：442-443.
[2]杨朋范，王如密，江基尧，等.手术治疗慢性硬脑膜下血肿 318 例[J].中华创伤杂志，2000，16(8)：475-477.
[3]冯光，邓坦清，周杰，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会[J].河南实用神经疾病杂志，2000，3(3)：18.
(收稿日期：2013-05-15) (编辑：朱姣), http://www.100md.com(周临军 胡彦兵 郭雄)