首程放疗后局部复发食管癌43例再程放疗的疗效分析(1)
【摘要】 目的：探讨3DCRT(三维适形放疗)在首程放疗后局部复发食管癌患者中的应用效果。方法：选择2009年3月-2013年12月笔者所在医院收治的43例首程放疗后局部复发食管癌患者，均给予3DCRT技术行二程放疗，放疗剂量为50～60 Gy，2次/d，5次/周。观察临床症状缓解情况、近期疗效和放疗不良反应。结果：43例患者中，33例伴有局部症状，3DCRT后完全缓解11例，部分缓解18例，无明显改善4例。近期疗效：完全缓解19例，部分缓解21例，稳定3例，进展0例，总有效率为93.02%。不良反应：放射性食管炎19例(44.19%)，放射性肺炎9例(20.93%)，骨髓抑制23例(53.49%)，无患者出现食管穿孔、出血，无2级以上脊髓和心脏损伤。结论：首程放疗后局部复发食管癌患者采用3DCRT治疗可减轻临床症状，具有较好的近期疗效，无严重不良反应。
【关键词】 食管癌； 复发； 放射治疗； 三维适形
中图分类号 R655.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)23-0104-02
食管癌是消化科常见恶性肿瘤，放射治疗是临床重要治疗措施之一，但首程放疗后局部复发率高达80%以上，导致放疗失败，目前仍是临床治疗的难题之一，也是医学界关注的重点[1]。改善临床症状，延长患者生存期，提高生活质量是首程放疗后局部复发食管癌治疗的关键[2]。笔者对43例患者实施3DCRT(三维适形放疗)技术治疗，取得较为满意的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年3月-2013年12月笔者所在医院收治的43例首程放疗后局部复发食管癌患者，其中男31例，女12例，年龄55～75岁，平均(66.38±7.52)岁；首程放疗后复发时间为8～19个月，平均(12.57±6.88)个月；初次放疗剂量为50～65 Gy，平均(61.84±5.64)Gy。病理类型均是鳞癌，KPS评分≥70分，其中颈段11例，胸上段17例，胸中段12例，胸下段3例。TNM分期：T1期1例，T2期6例，T3期31例，T4期5例；N0期33例，N1期11例；Ⅰ期2例，Ⅱ期28例，Ⅲ期10例，Ⅳ期3例。所有患者均经病理证实为首程放疗后局部复发，一般情况良好，胸部CT或食管钡餐检查无食管穿孔，无出血、胸背痛和远处转移等，血常规白细胞≥4.0×109/L，无严重肝肾功能障碍，排除有手术禁忌证或不接收手术治疗的患者，均签署3DCRT治疗同意书，治疗后均能接受随访。
1.2 方法
43例患者均采用6 MV X线直线加速器行体外照射，应用真空垫固定体位，螺旋CT扫描模拟定位，扫描范围为第2颈椎上缘至第5腰椎下缘，层厚为5 mm，层距5 mm，扫描图像传输到3DCRT计划系统。根据CT扫描和食管镜、食管造影检查结果进行靶区勾画(两名主治以上医生一起完成)。GTV(肿瘤靶区)包括气管食管沟、食管旁、心包部位淋巴结短径>0.5 cm和纵膈转移淋巴结短径>1.0 cm以及食管壁增厚>0.5 cm的病灶；CTV(临床靶区)包括原发病灶和前、后、左、右0.5～0.8 cm以及上、下3.0 cm组织；PTV(计划靶区)主要在CTV外放0.5 cm。为临床影像学可见的肿瘤区及区域肿大淋巴结，CTV为GTV左右前后方向均0.5～0.8 cm，上下各放3 cm，PTV为CTV外放0.3 cm。勾画危肺、心脏、脊髓，限定靶区处方剂量：95%PTV 60～64 Gy/30 ～32次(单次剂量：2 Gy/次)，适形照射野数为3～4个，危及器官限量要求，肺受照20 Gy体积占全肺体积百分比≤30%；心脏V40≤50%；脊髓最大剂量≤45 Gy。通过DVH(剂量体积直方图)评估计划优劣，经确认计划并CT模拟复位，加速器验证后实施放射治疗，2.0 Gy/次，1次/d，5次/周，总剂量为50～60 Gy，疗程为6周。
1.3 观察指标
观察临床症状缓解情况、近期疗效和放疗不良反应。临床症状包括声音嘶哑、疼痛和进食梗阻情况[3]。(1)声音嘶哑，完全缓解：恢复至发病前水平；部分缓解：有所改善，但未能恢复至发病前水平。(2)疼痛按照口述分级评分标准，1级：轻微疼痛；2级：疼痛产生不适感；3级：疼痛产生窘迫感；4级：严重疼痛；5级：剧烈疼痛。疼痛程度下降>1级为疼痛缓解，由缓解转为无痛为完全缓解。(3)根据流质、半流质和固体食物将进食梗阻情况分3级，1级：进食固体食物有梗阻感；2级：进食半流质有梗阻感；3级：进食流质有梗阻感。梗阻程度下降>1级为缓解，梗阻由缓解转为无梗阻为完全缓解。近期疗效，完全缓解：肿瘤消失；部分缓解：肿瘤体积缩小>30%；稳定：肿瘤体积增大>20%；进展：出现新的病灶[4]。总有效率=[(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数]×100%。采用RTOG急性放疗性损伤分级标准评价放疗不良反应[5]。
2 结果
2.1 临床症状
43例患者中，10例无明显局部症状，33例伴有局部症状，3DCRT后完全缓解11例，部分缓解18例，无明显改善4例。
2.2 近期疗效
完全缓解19例(44.19%)，部分缓解21例(48.84%)，稳定3例(6.98%)，进展0例，总有效率为93.02%。
2.3 不良反应
放射性食管炎19例(44.19%)，放射性肺炎9例(20.93%)，骨髓抑制23例(53.49%)，无患者出现食管穿孔、出血，无2级以上脊髓和心脏损伤。
3 讨论
放疗是治疗晚期食管的主要手段，常规放疗受限于脊髓、肺和心脏限制，放疗剂量通常很难提高，首程放疗后容易复发，其原因是食管癌多为不规则浸润性、偏心性生长，食管造影不能显示食管癌灶以外的部位情况，包括病灶直径、浸润深度与方向和周围淋巴结浸润情况[6]。食管的解剖结构呈反向“S”走形，常规照射定位存在盲区，容易造成肿瘤部分低剂量区，严重者会产生脱靶。首程放疗后复发一般多采用手术或再程放疗，由于首程放疗后局部组织纤维化，血运差，手术难度大，故多数采用再程放疗。, http://www.100md.com(陈小军)
【关键词】 食管癌； 复发； 放射治疗； 三维适形
中图分类号 R655.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)23-0104-02
食管癌是消化科常见恶性肿瘤，放射治疗是临床重要治疗措施之一，但首程放疗后局部复发率高达80%以上，导致放疗失败，目前仍是临床治疗的难题之一，也是医学界关注的重点[1]。改善临床症状，延长患者生存期，提高生活质量是首程放疗后局部复发食管癌治疗的关键[2]。笔者对43例患者实施3DCRT(三维适形放疗)技术治疗，取得较为满意的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年3月-2013年12月笔者所在医院收治的43例首程放疗后局部复发食管癌患者，其中男31例，女12例，年龄55～75岁，平均(66.38±7.52)岁；首程放疗后复发时间为8～19个月，平均(12.57±6.88)个月；初次放疗剂量为50～65 Gy，平均(61.84±5.64)Gy。病理类型均是鳞癌，KPS评分≥70分，其中颈段11例，胸上段17例，胸中段12例，胸下段3例。TNM分期：T1期1例，T2期6例，T3期31例，T4期5例；N0期33例，N1期11例；Ⅰ期2例，Ⅱ期28例，Ⅲ期10例，Ⅳ期3例。所有患者均经病理证实为首程放疗后局部复发，一般情况良好，胸部CT或食管钡餐检查无食管穿孔，无出血、胸背痛和远处转移等，血常规白细胞≥4.0×109/L，无严重肝肾功能障碍，排除有手术禁忌证或不接收手术治疗的患者，均签署3DCRT治疗同意书，治疗后均能接受随访。
1.2 方法
43例患者均采用6 MV X线直线加速器行体外照射，应用真空垫固定体位，螺旋CT扫描模拟定位，扫描范围为第2颈椎上缘至第5腰椎下缘，层厚为5 mm，层距5 mm，扫描图像传输到3DCRT计划系统。根据CT扫描和食管镜、食管造影检查结果进行靶区勾画(两名主治以上医生一起完成)。GTV(肿瘤靶区)包括气管食管沟、食管旁、心包部位淋巴结短径>0.5 cm和纵膈转移淋巴结短径>1.0 cm以及食管壁增厚>0.5 cm的病灶；CTV(临床靶区)包括原发病灶和前、后、左、右0.5～0.8 cm以及上、下3.0 cm组织；PTV(计划靶区)主要在CTV外放0.5 cm。为临床影像学可见的肿瘤区及区域肿大淋巴结，CTV为GTV左右前后方向均0.5～0.8 cm，上下各放3 cm，PTV为CTV外放0.3 cm。勾画危肺、心脏、脊髓，限定靶区处方剂量：95%PTV 60～64 Gy/30 ～32次(单次剂量：2 Gy/次)，适形照射野数为3～4个，危及器官限量要求，肺受照20 Gy体积占全肺体积百分比≤30%；心脏V40≤50%；脊髓最大剂量≤45 Gy。通过DVH(剂量体积直方图)评估计划优劣，经确认计划并CT模拟复位，加速器验证后实施放射治疗，2.0 Gy/次，1次/d，5次/周，总剂量为50～60 Gy，疗程为6周。
1.3 观察指标
观察临床症状缓解情况、近期疗效和放疗不良反应。临床症状包括声音嘶哑、疼痛和进食梗阻情况[3]。(1)声音嘶哑，完全缓解：恢复至发病前水平；部分缓解：有所改善，但未能恢复至发病前水平。(2)疼痛按照口述分级评分标准，1级：轻微疼痛；2级：疼痛产生不适感；3级：疼痛产生窘迫感；4级：严重疼痛；5级：剧烈疼痛。疼痛程度下降>1级为疼痛缓解，由缓解转为无痛为完全缓解。(3)根据流质、半流质和固体食物将进食梗阻情况分3级，1级：进食固体食物有梗阻感；2级：进食半流质有梗阻感；3级：进食流质有梗阻感。梗阻程度下降>1级为缓解，梗阻由缓解转为无梗阻为完全缓解。近期疗效，完全缓解：肿瘤消失；部分缓解：肿瘤体积缩小>30%；稳定：肿瘤体积增大>20%；进展：出现新的病灶[4]。总有效率=[(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数]×100%。采用RTOG急性放疗性损伤分级标准评价放疗不良反应[5]。
2 结果
2.1 临床症状
43例患者中，10例无明显局部症状，33例伴有局部症状，3DCRT后完全缓解11例，部分缓解18例，无明显改善4例。
2.2 近期疗效
完全缓解19例(44.19%)，部分缓解21例(48.84%)，稳定3例(6.98%)，进展0例，总有效率为93.02%。
2.3 不良反应
放射性食管炎19例(44.19%)，放射性肺炎9例(20.93%)，骨髓抑制23例(53.49%)，无患者出现食管穿孔、出血，无2级以上脊髓和心脏损伤。
3 讨论
放疗是治疗晚期食管的主要手段，常规放疗受限于脊髓、肺和心脏限制，放疗剂量通常很难提高，首程放疗后容易复发，其原因是食管癌多为不规则浸润性、偏心性生长，食管造影不能显示食管癌灶以外的部位情况，包括病灶直径、浸润深度与方向和周围淋巴结浸润情况[6]。食管的解剖结构呈反向“S”走形，常规照射定位存在盲区，容易造成肿瘤部分低剂量区，严重者会产生脱靶。首程放疗后复发一般多采用手术或再程放疗，由于首程放疗后局部组织纤维化，血运差，手术难度大，故多数采用再程放疗。, http://www.100md.com(陈小军)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 食管疾病 > 食管癌