根因分析法在儿科护理不良事件管理中的应用研究(3)
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参见附件。
3.2.4 本研究结果提示，在儿科护理不良事件与护理人员能力因素中，职称越低(护士，占87.34%)、工龄越短的护士(<5年，占83.54%)不良事件发生率越高。这与文献[10]研究结果一致。原因可能为年轻护士不仅基础知识不扎实，操作技能不熟练，而且风险评估意识不足，尤其在护理患儿较多的情况下，易于慌乱，增加不良事件的发生率。
3.2.5 本研究结果显示，在不良事件的发生原因中系统与管理因素占59.27%， 护士自身因素占28.96%，患者因素占11.76%。由此可见，护理不良事件的发生通常是由多种连锁因素造成的，往往能暴露系统、流程或制度的缺陷。不良事件的发生并非完全是责任人的问题，而是由于系统、制度或流程上存在问题，因此，及时收集和发现各种不良事件信息对改进系统、优化流程、完善制度有重要意义[11]。
3.3 不良事件的管理对策
为了有效预防和控制护理不良事件的发生，管理上应转变理念，医院应从组织系统上改善护理人力资源配置，建立医院安全文化，护士长应重视重点环节和系统管理，加强培训、考核、督导，合理安排人力资源，按照患者的需求弹性排班，工作中加强医患、护患和医护沟通 ......
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