重型肝炎的治疗研究进展(2)
4 肝移植
经过多年的发展肝移植已经成为一种治疗重型肝炎成熟、安全有效的手段，而抑制前后血浆置换、核苷(酸)类似物、高效价抗乙肝免疫球蛋白等的围术期处理也明显提高了肝移植的成功率。郭庆良等[15]回顾性分析了82例慢性重型肝炎肝移植患者资料，其中56例移植前2～3 h给予血浆置换处理，结果与未行血浆置换相比，血浆置换组术中出血量和输血量更少，术后脱呼吸机时间更早，胃肠功能和意识恢复时间更快，而术后近期并发症发生率并无显著性差异，表明肝移植术前即时血浆置换能明显改善术前状况，并有利于移植手术的顺利完成及术后早期恢复。而在肝移植前后进行核苷(酸)类似物及高效价抗乙肝免疫球蛋白的抗病毒治疗有利于控制病毒感染率。越来越多的临床研究肯定了活体肝移植在救治急性肝衰竭中的地位及作用，尤其是对于终末期肝病模型(MELD)评分较高者，段斌炜等[16]报道经肝移植治疗的120例急性肝衰竭患者围术期生存率达81.30%，而1年、5年生存率分别为76.82%与68.00%，其中10例MELD积分高达(34.50±2.088)分的重型肝炎术后围术期和1年生存率均为80.00%。国外的一项10年追踪研究结果显示42例活体肝移植患者1、10年存活率分别为77.60%、65.50%，占移植成功患者中的80.80%和68.20%，效果令人满意。肝移植费用高、供体缺乏成为其广泛推广的主要障碍，而移植术后排斥反应、继发感染等问题也有待进一步解决[17]。
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5 中医药治疗
中医将重型肝炎列为“肝瘟”、“瘟黄”、“急黄”、“肝厥”等范畴，为瘀毒蕴结内阻、湿热痰结引起气血阻滞、三焦不通、热毒炽盛而犯肝、胆、脾、胃所致，治疗上需辩证祛邪兼顾扶正。
5.1 辨证论治
张涛等[18]认为慢性重型肝炎属黄疸且分阳黄证与阴黄证两种，分别以“清热利湿”和“温阳健脾”法进行辩证论治，以现代特异性细胞免疫学机制来阐述，湿热证者进行“清热利湿”的治疗与抑制免疫亢进和炎症反应有关，而脾肾阳虚证者进行“温阳健脾”的治疗则与纠正免疫低下和降低抗炎因子表达有关。余世敏等[19]将中医辩证属阴阳黄证的慢性重型肝炎患者随机分为两组，分别在解毒化瘀治法基础上加用附片、砂仁温阳健脾和加用黄芪、白术益气健脾治疗，结果温阳健脾组治疗有效率有高于益气健脾组的趋势，且TBIL下降幅度及PTA水平上升幅度均更为明显，而自发性腹膜炎发生率明显降低，结果表明采用瘀毒论治温法治疗阴阳黄正慢性重症肝炎患者可提高治疗效果、安全性高。陈斌等[20]采用多中心、随机、平行对照方法对165例慢性乙型重型肝炎进行分组治疗，治疗组在对照组基础治疗的同时，基于“阳黄、阴阳黄、阴黄”的辨证论治模式加用中医辩证治疗，结果中医辩证治疗组临床有效率优于对照组(76.20% vs 56.80%)，而24周时病死率下降了近10%(36.90% vs 45.70%)，提示采用该辩证论治模式能有效提高治疗效果、降低病死率。
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5.2 中药注射剂
丹参中丹酚酸类化合物具有较突出的清除氧自由基、抑制脂质过氧化、细胞保护等作用，可用于慢性重型肝炎的治疗，姚伟等[21]采用丹参粉针辅助治疗慢性重型乙型肝炎患者28例，总有效率为50.00%，治疗前后总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间均明显改善。赵春等[22]在常规护肝、降酶、退黄及血浆、清蛋白支持的基础上加用痰热清注射液20 ml治疗慢性重型肝炎伴胆郁痰扰证患者67例，结果总有效率明显高于对照组(71.60%vs54.10%)，且黄疸、ALT、凝血功能等指标改善更为显著。张玲等[23]将患者随机分成两组后，对照组给予门冬氨酸钾镁静脉滴注，治疗组给予苦黄注射液治疗，结果治疗组亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎的总有效率均明显优于对照组(83.35%vs47.06%；70.00%vs31.68%)，且TBIL下降更为显著，提示苦黄注射液治疗重型肝炎疗效显著、副作用小。张薇薇等[24]应用岩黄连联合灯盏花素注射液治疗43例慢性重型肝炎，结果治疗4、6周后治疗组TBIL、PTA改善显著优于对照组，而临床疗效也明显高于对照组(72.09%vs48.89%)，表明岩黄连注射液联合灯盏花素注射液能起到协同作用及提高保肝、退黄效果。
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5.3 中医外治
戴敏等[25]将慢性乙型重型肝炎90例随机分为三组，A组给予常规西医治疗，B、C组分别加用经验方治疗及自拟中药口服并经验方灌肠(方中包括大黄、茵陈、水牛角、满天星、白花蛇舌草、半枝莲、角刺、沙参、栀子、麦冬、生地、玉竹、土鳖虫、桃仁、龟板、鳖甲等)，结果C组显效率为76.67%，明显高于B组的53.33%和A组的13.33%，治疗总有效率达86.67%，亦明显高于B组的73.33%和A组的50.00%，表明自拟中药灌肠治疗效果显著、不良反应少。同样，潘端伟等[26]采用加味小承气汤灌肠治疗重型肝炎内毒素血症，结果与西医综合药物对照组相比，治疗组血清脂多糖(LPS)、肿瘤坏死因子(TNF-α)水平下降更显著，提示加味小承气汤灌肠有助于排出加长内吸附大量毒素，起到快速改善肠道环境、减轻内毒素血症的效果。刘毅等[27]采用中药(方中有茵陈、虎杖、赤芍、白鲜皮、蒲公英各30.00 g，栀子、大黄各10.00 g，黄芩15.00 g)结肠透析结合异甘草酸镁治疗重型肝炎30例，结果总有效率达90.00%，各项指标如ALT、TBIL、DBIL、AST、ALB、PT、APTT等均得到明显改善。穴位疗法是利用经络原理通过刺激三阴交、足三里、肝俞等起到健脾温肾、滋阴养肝、疏肝理气等效果。谭善忠等[28]采用足三里穴位注射小剂量地塞米松治疗肝衰竭早期患者24例，左右足交替，1次/d，连续1～2周，结果观察组患者症状改善时间及黄疸消退时间明显缩短，TBIL、PTA日改善幅度明显增大，治疗好转率高于对照组(75.0% vs 40.0%)，而感染率和出血率均明显低于对照组。, http://www.100md.com(陆春雷)
经过多年的发展肝移植已经成为一种治疗重型肝炎成熟、安全有效的手段，而抑制前后血浆置换、核苷(酸)类似物、高效价抗乙肝免疫球蛋白等的围术期处理也明显提高了肝移植的成功率。郭庆良等[15]回顾性分析了82例慢性重型肝炎肝移植患者资料，其中56例移植前2～3 h给予血浆置换处理，结果与未行血浆置换相比，血浆置换组术中出血量和输血量更少，术后脱呼吸机时间更早，胃肠功能和意识恢复时间更快，而术后近期并发症发生率并无显著性差异，表明肝移植术前即时血浆置换能明显改善术前状况，并有利于移植手术的顺利完成及术后早期恢复。而在肝移植前后进行核苷(酸)类似物及高效价抗乙肝免疫球蛋白的抗病毒治疗有利于控制病毒感染率。越来越多的临床研究肯定了活体肝移植在救治急性肝衰竭中的地位及作用，尤其是对于终末期肝病模型(MELD)评分较高者，段斌炜等[16]报道经肝移植治疗的120例急性肝衰竭患者围术期生存率达81.30%，而1年、5年生存率分别为76.82%与68.00%，其中10例MELD积分高达(34.50±2.088)分的重型肝炎术后围术期和1年生存率均为80.00%。国外的一项10年追踪研究结果显示42例活体肝移植患者1、10年存活率分别为77.60%、65.50%，占移植成功患者中的80.80%和68.20%，效果令人满意。肝移植费用高、供体缺乏成为其广泛推广的主要障碍，而移植术后排斥反应、继发感染等问题也有待进一步解决[17]。
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5 中医药治疗
中医将重型肝炎列为“肝瘟”、“瘟黄”、“急黄”、“肝厥”等范畴，为瘀毒蕴结内阻、湿热痰结引起气血阻滞、三焦不通、热毒炽盛而犯肝、胆、脾、胃所致，治疗上需辩证祛邪兼顾扶正。
5.1 辨证论治
张涛等[18]认为慢性重型肝炎属黄疸且分阳黄证与阴黄证两种，分别以“清热利湿”和“温阳健脾”法进行辩证论治，以现代特异性细胞免疫学机制来阐述，湿热证者进行“清热利湿”的治疗与抑制免疫亢进和炎症反应有关，而脾肾阳虚证者进行“温阳健脾”的治疗则与纠正免疫低下和降低抗炎因子表达有关。余世敏等[19]将中医辩证属阴阳黄证的慢性重型肝炎患者随机分为两组，分别在解毒化瘀治法基础上加用附片、砂仁温阳健脾和加用黄芪、白术益气健脾治疗，结果温阳健脾组治疗有效率有高于益气健脾组的趋势，且TBIL下降幅度及PTA水平上升幅度均更为明显，而自发性腹膜炎发生率明显降低，结果表明采用瘀毒论治温法治疗阴阳黄正慢性重症肝炎患者可提高治疗效果、安全性高。陈斌等[20]采用多中心、随机、平行对照方法对165例慢性乙型重型肝炎进行分组治疗，治疗组在对照组基础治疗的同时，基于“阳黄、阴阳黄、阴黄”的辨证论治模式加用中医辩证治疗，结果中医辩证治疗组临床有效率优于对照组(76.20% vs 56.80%)，而24周时病死率下降了近10%(36.90% vs 45.70%)，提示采用该辩证论治模式能有效提高治疗效果、降低病死率。
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丹参中丹酚酸类化合物具有较突出的清除氧自由基、抑制脂质过氧化、细胞保护等作用，可用于慢性重型肝炎的治疗，姚伟等[21]采用丹参粉针辅助治疗慢性重型乙型肝炎患者28例，总有效率为50.00%，治疗前后总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间均明显改善。赵春等[22]在常规护肝、降酶、退黄及血浆、清蛋白支持的基础上加用痰热清注射液20 ml治疗慢性重型肝炎伴胆郁痰扰证患者67例，结果总有效率明显高于对照组(71.60%vs54.10%)，且黄疸、ALT、凝血功能等指标改善更为显著。张玲等[23]将患者随机分成两组后，对照组给予门冬氨酸钾镁静脉滴注，治疗组给予苦黄注射液治疗，结果治疗组亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎的总有效率均明显优于对照组(83.35%vs47.06%；70.00%vs31.68%)，且TBIL下降更为显著，提示苦黄注射液治疗重型肝炎疗效显著、副作用小。张薇薇等[24]应用岩黄连联合灯盏花素注射液治疗43例慢性重型肝炎，结果治疗4、6周后治疗组TBIL、PTA改善显著优于对照组，而临床疗效也明显高于对照组(72.09%vs48.89%)，表明岩黄连注射液联合灯盏花素注射液能起到协同作用及提高保肝、退黄效果。
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5.3 中医外治
戴敏等[25]将慢性乙型重型肝炎90例随机分为三组，A组给予常规西医治疗，B、C组分别加用经验方治疗及自拟中药口服并经验方灌肠(方中包括大黄、茵陈、水牛角、满天星、白花蛇舌草、半枝莲、角刺、沙参、栀子、麦冬、生地、玉竹、土鳖虫、桃仁、龟板、鳖甲等)，结果C组显效率为76.67%，明显高于B组的53.33%和A组的13.33%，治疗总有效率达86.67%，亦明显高于B组的73.33%和A组的50.00%，表明自拟中药灌肠治疗效果显著、不良反应少。同样，潘端伟等[26]采用加味小承气汤灌肠治疗重型肝炎内毒素血症，结果与西医综合药物对照组相比，治疗组血清脂多糖(LPS)、肿瘤坏死因子(TNF-α)水平下降更显著，提示加味小承气汤灌肠有助于排出加长内吸附大量毒素，起到快速改善肠道环境、减轻内毒素血症的效果。刘毅等[27]采用中药(方中有茵陈、虎杖、赤芍、白鲜皮、蒲公英各30.00 g，栀子、大黄各10.00 g，黄芩15.00 g)结肠透析结合异甘草酸镁治疗重型肝炎30例，结果总有效率达90.00%，各项指标如ALT、TBIL、DBIL、AST、ALB、PT、APTT等均得到明显改善。穴位疗法是利用经络原理通过刺激三阴交、足三里、肝俞等起到健脾温肾、滋阴养肝、疏肝理气等效果。谭善忠等[28]采用足三里穴位注射小剂量地塞米松治疗肝衰竭早期患者24例，左右足交替，1次/d，连续1～2周，结果观察组患者症状改善时间及黄疸消退时间明显缩短，TBIL、PTA日改善幅度明显增大，治疗好转率高于对照组(75.0% vs 40.0%)，而感染率和出血率均明显低于对照组。, http://www.100md.com(陆春雷)