肝癌介入治疗的回顾与展望(1)
【摘要】 肝癌是人类常见的恶性肿瘤之一，病死率位居恶性肿瘤第3位。传统治疗肝癌的方法是首选手术切除，但肝癌患者就诊时多为中晚期，手术切除率较低。随着介入放射学、新材料和新技术的不断发展，介入治疗是目前公认的非手术治疗的首选方法。本文根据国内外有关文献对肝癌的介入治疗方法进行回顾与展望。
【关键词】 肝癌； 介入治疗； 基因治疗； 并发症
中图分类号 R735.7 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)26-0163-02
肝癌是人类常见的恶性肿瘤之一，病死率位居恶性肿瘤第3位[1]。传统治疗肝癌的方法是首选手术切除，但肝癌患者手术切除率低。随着介入放射学、新材料和新技术的不断发展，介入治疗以微创、安全、可重复操作等优点在肝癌患者的治疗上发挥了重要的作用，是目前公认的非手术治疗的首选方法[2]。
1 经血管介入技术
, 百拇医药
(1)经导管动脉化疗栓塞术(transcathether arterial chemoemblization，TACE)。TACE是手术不能切除中晚期肝癌及术后复发的首选治疗方案，同时也是手术可切除小肝癌首选方法之一[3]。(2)肝动脉灌注(transcatheter arterial infusion，TAI)。TAI适用于一些行TACE治疗后效果不理想或者不适合行TACE者[4]。(3)肝动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization，TAE)。TAE主要用于不能手术或术后复发病例的姑息治疗，甚至与手术切除成为并列的治疗方法。
2 非血管介入技术
(1)经皮射频消融(percutaneous radiofrequency ablation，RFA)。RFA使肿瘤破坏区域呈球形，直径可达3.5～5.0 cm，主要用于小肝癌和转移瘤的治疗，临床验证在治疗小肝癌方面单独RFA和手术切除疗效相似[5-6]。(2)微波消融(microwave coagulation therapy，MCT)。MCT在治疗小肝癌方面与外科手术无明显差别。有学者认为MCT在治疗小肝癌和转移瘤方面与RFA疗效相当[7]。但对于较大肝癌单独应用效果差，需要联合其他介入方法。(3)激光消融(interstitial laser photocoagulation，ILP)。ILP对肿瘤的破坏区域平均直径可达4 cm。因此，直径<5 cm的肝癌均可以达到满意的治疗效果。(4)高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)。HIFU目前主要用于小肝癌的治疗。对于肝癌发生在重要脏器附近，用其他消融方法治疗存在较大风险时可以选择HIFU，约90%以上的肿瘤可以达到完全消融，一两年生存率可达到88.2%，并且未见严重并发症[8]。(5)经皮冷冻消融(percutaneous cryoablation，PCA)。PCA对肿瘤组织的破坏直径为4 cm。(6)经皮无水乙醇注射治疗(percutaneous ethanol injection therapy，PEI)。PEI主要用于小肝癌的治疗，其破坏范围≤3 cm，小肝癌的完全坏死率可以达到82%，但对于3～5 cm的肿瘤完全消融仅达到33%[9]。(7)经皮醋酸注射治疗(percutaneous acetic acid injection therapy，PAI)。PAI其穿刺技术、治疗方法和作用机制与PEI相仿，但所用的剂量与治疗次数明显减少。(8)经皮放射性核素瘤内注射治疗(percutaneous intratumoral injection of radionuclide)。宋进华[10]报道经皮125I粒子植入联合TACE治疗肝癌与单纯TACE一年生存率分别为72.0%和43.3%。临床验证放疗栓塞和化疗栓塞疗效相当[11]。
, 百拇医药
3 生物治疗
(1)基因治疗。主要包括：抑癌基因、自杀基因、免疫基因、反义基因、基因联合应用等。(2)免疫治疗。主要包括：细胞免疫、过继免疫、细胞因子免疫、免疫调节剂等。(3)抗肿瘤血管治疗。主要包括血管生成抑制剂、血管内皮因子抑制剂等。
(4)诱导分化和凋亡治疗。既可以通过放化疗诱导细胞凋亡，又可以通过一些细胞因子、促凋亡基因等诱导肿瘤细胞凋亡。
4 介入治疗方法的综合运用
肝癌的发生是多因素导致的结果，单一介入治疗方法难以达到预期效果，所以多种介入治疗方法综合应用才能取得满意的疗效。Choi等[12]对53例患者使用外科联合RFA治疗1～5年生存率分别为：87%、83%、80%、68%和55%。TACE与RFA联合治疗肝癌明显优于单独RFA[13-14]。在治疗小肝癌方面，TACE联合RFA与RFA单独应用效果大体相似[15]。TACE联合RFA治疗肝癌可以起到优势互补的作用，是目前公认的首选综合介入治疗方法。TACE联合PMCT在治疗小肝癌方面也取得满意的疗效[16]。Xu等[17]提出TACE联合冷冻消融治疗肝癌效果优于单独行冷冻消融，并且在治疗较大肝癌方面也占优势。TACE联合高聚焦超声(HIFU)效果优于单独TACE，并且未见严重并发症[18]。Luo等[19]对兔VX2肝癌模型实施TACE联合重组腺病毒P53基因治疗兔VX2肝癌取得优于单独TAE或单独P53治疗组。还有PEI联合RFA，TACE联合内、外放疗等综合治疗方法。
5 肝癌介入治疗中存在的问题
(1)肿瘤的复发与转移。肝癌的各种介入治疗方法虽然都取得了一定的近期疗效，但仍然存在复发、转移和远期生存率不高的特点。(2)肿瘤的耐药与选药。有资料报道，90%以上肝癌患者死亡原因在不同程度上与肿瘤耐药有关。
6 前景展望
基因工程技术和免疫学的发展有着广阔的前景，这将为控制肿瘤复发和转移带来新的希望。纳米技术的应用、介入技术的提高以及介入器材的改进，这也为肝癌的生物治疗创造了良好的条件。随着分子生物学的发展，肝癌的介入治疗将会进入一个崭新的时代。, 百拇医药(刘广才)
【关键词】 肝癌； 介入治疗； 基因治疗； 并发症
中图分类号 R735.7 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)26-0163-02
肝癌是人类常见的恶性肿瘤之一，病死率位居恶性肿瘤第3位[1]。传统治疗肝癌的方法是首选手术切除，但肝癌患者手术切除率低。随着介入放射学、新材料和新技术的不断发展，介入治疗以微创、安全、可重复操作等优点在肝癌患者的治疗上发挥了重要的作用，是目前公认的非手术治疗的首选方法[2]。
1 经血管介入技术
, 百拇医药
(1)经导管动脉化疗栓塞术(transcathether arterial chemoemblization，TACE)。TACE是手术不能切除中晚期肝癌及术后复发的首选治疗方案，同时也是手术可切除小肝癌首选方法之一[3]。(2)肝动脉灌注(transcatheter arterial infusion，TAI)。TAI适用于一些行TACE治疗后效果不理想或者不适合行TACE者[4]。(3)肝动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization，TAE)。TAE主要用于不能手术或术后复发病例的姑息治疗，甚至与手术切除成为并列的治疗方法。
2 非血管介入技术
(1)经皮射频消融(percutaneous radiofrequency ablation，RFA)。RFA使肿瘤破坏区域呈球形，直径可达3.5～5.0 cm，主要用于小肝癌和转移瘤的治疗，临床验证在治疗小肝癌方面单独RFA和手术切除疗效相似[5-6]。(2)微波消融(microwave coagulation therapy，MCT)。MCT在治疗小肝癌方面与外科手术无明显差别。有学者认为MCT在治疗小肝癌和转移瘤方面与RFA疗效相当[7]。但对于较大肝癌单独应用效果差，需要联合其他介入方法。(3)激光消融(interstitial laser photocoagulation，ILP)。ILP对肿瘤的破坏区域平均直径可达4 cm。因此，直径<5 cm的肝癌均可以达到满意的治疗效果。(4)高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)。HIFU目前主要用于小肝癌的治疗。对于肝癌发生在重要脏器附近，用其他消融方法治疗存在较大风险时可以选择HIFU，约90%以上的肿瘤可以达到完全消融，一两年生存率可达到88.2%，并且未见严重并发症[8]。(5)经皮冷冻消融(percutaneous cryoablation，PCA)。PCA对肿瘤组织的破坏直径为4 cm。(6)经皮无水乙醇注射治疗(percutaneous ethanol injection therapy，PEI)。PEI主要用于小肝癌的治疗，其破坏范围≤3 cm，小肝癌的完全坏死率可以达到82%，但对于3～5 cm的肿瘤完全消融仅达到33%[9]。(7)经皮醋酸注射治疗(percutaneous acetic acid injection therapy，PAI)。PAI其穿刺技术、治疗方法和作用机制与PEI相仿，但所用的剂量与治疗次数明显减少。(8)经皮放射性核素瘤内注射治疗(percutaneous intratumoral injection of radionuclide)。宋进华[10]报道经皮125I粒子植入联合TACE治疗肝癌与单纯TACE一年生存率分别为72.0%和43.3%。临床验证放疗栓塞和化疗栓塞疗效相当[11]。
, 百拇医药
3 生物治疗
(1)基因治疗。主要包括：抑癌基因、自杀基因、免疫基因、反义基因、基因联合应用等。(2)免疫治疗。主要包括：细胞免疫、过继免疫、细胞因子免疫、免疫调节剂等。(3)抗肿瘤血管治疗。主要包括血管生成抑制剂、血管内皮因子抑制剂等。
(4)诱导分化和凋亡治疗。既可以通过放化疗诱导细胞凋亡，又可以通过一些细胞因子、促凋亡基因等诱导肿瘤细胞凋亡。
4 介入治疗方法的综合运用
肝癌的发生是多因素导致的结果，单一介入治疗方法难以达到预期效果，所以多种介入治疗方法综合应用才能取得满意的疗效。Choi等[12]对53例患者使用外科联合RFA治疗1～5年生存率分别为：87%、83%、80%、68%和55%。TACE与RFA联合治疗肝癌明显优于单独RFA[13-14]。在治疗小肝癌方面，TACE联合RFA与RFA单独应用效果大体相似[15]。TACE联合RFA治疗肝癌可以起到优势互补的作用，是目前公认的首选综合介入治疗方法。TACE联合PMCT在治疗小肝癌方面也取得满意的疗效[16]。Xu等[17]提出TACE联合冷冻消融治疗肝癌效果优于单独行冷冻消融，并且在治疗较大肝癌方面也占优势。TACE联合高聚焦超声(HIFU)效果优于单独TACE，并且未见严重并发症[18]。Luo等[19]对兔VX2肝癌模型实施TACE联合重组腺病毒P53基因治疗兔VX2肝癌取得优于单独TAE或单独P53治疗组。还有PEI联合RFA，TACE联合内、外放疗等综合治疗方法。
5 肝癌介入治疗中存在的问题
(1)肿瘤的复发与转移。肝癌的各种介入治疗方法虽然都取得了一定的近期疗效，但仍然存在复发、转移和远期生存率不高的特点。(2)肿瘤的耐药与选药。有资料报道，90%以上肝癌患者死亡原因在不同程度上与肿瘤耐药有关。
6 前景展望
基因工程技术和免疫学的发展有着广阔的前景，这将为控制肿瘤复发和转移带来新的希望。纳米技术的应用、介入技术的提高以及介入器材的改进，这也为肝癌的生物治疗创造了良好的条件。随着分子生物学的发展，肝癌的介入治疗将会进入一个崭新的时代。, 百拇医药(刘广才)
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