应用鱼骨图分析新生儿静脉输液不良事件的原因及防范措施(1)
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【摘要】 目的：探讨新生儿静脉输液不良事件的原因，从不同层面进行分析，并提出防范措施。方法：通过收集新生儿各种输液不良事件发生的原因，运用鱼骨图进行分析归纳。结果：得出输液不良事件的原因有管理因素、认知因素、行为因素及其他因素等几方面。结论：应用鱼骨图对新生儿输液不良事件的原因进行分析，条理、直观，可以协助管理者从最直接的小刺入手进行“削刺”，逐步解决问题，采取预防措施，降低发生率，值得临床推广。
【关键词】 鱼骨图； 新生儿输液； 不良事件； 原因分析
中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)27-0094-03
鱼骨图是由日本管理大师石川馨发明的一种发现问题根本原因的方法[1]。静脉输液是临床治疗的主要环节之一，稍有差错就可能引起严重的后果，新生儿科不良事件大多与静脉输液有关，笔者运用鱼骨图分析新生儿静脉输液不良事件的发生原因，加强前馈控制，做好防范措施，收到良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组2012年9月-2013年9月收治新生儿368例，男197例，女171例。年龄0.7 h～28 d， 平均5.9 d。其中早产儿62例，新生儿高胆红素血症108例，新生儿颅内出血39例，缺氧缺血性脑病40例，新生儿腹泻病38例，新生儿呼吸道疾病43例，其他38例，输液次数3856人次。发生输液不良事件32例，其中打错针、加错药3例，漏给药2例，给药剂量不准确3例，输液速度不准确5例，液体渗漏15例，输液不良反应未及时发现2例，备皮割伤头皮1例，针头脱落刺伤患儿1例。新生儿室固定床位6张，但由于加床，平均每天床位使用率9张，护士8人， 其中主管护师1人，护师2人，护士5人。排班：大小夜班各1人，白班2～3人。
1.2 方法
召集全科护理人员共同讨论2012年9月-2013年9月静脉输液所发生的各类不良事件的原因 ......
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