多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石的临床分析(1)
【摘要】 目的：分析研究多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石的临床治疗效果。方法：研究从笔者所在医院选取的46例复杂肝内胆管结石患者，给予患者采用多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗，分析治疗效果以及并发症发生情况。结果：46患者实施肝部分切除和术中或术后纤维胆道镜取石，7例有残余结石，结石残余率为15.2%(7/46)，治愈率为82.6%(38/46)，再次肝切除率为2.2%(1/46)，随访观察12个月，优22例，良20例，差4例，优良率为91.3%，住院时间为(14.5±9.6)d。结论：给予复杂肝内胆管结石患者采用多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗，可有效提高临床治疗效果，提高结石清除率，应用前景广阔。
【关键词】 多肝段切除； 胆道镜取石； 复杂肝内胆管结石
中图分类号 R657.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)28-0138-03
肝内胆管结石为一种临床常见多发疾病，是指左右肝管汇合部上的各分支胆管内结石。该疾病可单独存在，也可与肝外胆管结石并存。病情比较复杂，极易引发严重并发症，是诱发良性胆道疾病死亡的主要原因[1-2]。该疾病具有病史长、病情复杂、手术治疗难度大等特点，较难彻底去清除干净结石。如何成功治疗复杂肝内胆管结石，是当前临床治疗中一个值得思考的问题。本次研究中，分析研究多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石的临床治疗效果，现总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
研究笔者所在医院自2012年4月-2013年3月收治的46例复杂肝内胆管结石患者，男26例，女20例，年龄为34～78岁，平均(56.0±1.0)岁，病史为3个月～24年，平均12.5年。观察患者的临床表现为反复右上腹疼痛，14例患者合并黄疸表现，22例患者合并发热、畏寒。所选取的患者均于术前经B超、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、T管或CT造影等影像学检查，明确结石的具体分布情况，梗阻的范围、性质、具体部位。术前肝功能Child分级为：A级27例，B级19例。其中择期手术20例，急诊手术26例。其中10例患者术前接受PTCD引流治疗。结石位置：左外叶13例，左半肝10例，右半肝14例，左右肝9例。
1.2 选取标准
所选取的患者均于术前进行必要的B超以及CT检查，确诊患者为肝内胆管结石疾病，部分患者需实施MRI检查，确诊为复杂肝内胆管结石。均于术前患者详细情况，让患者获得知情权，签署同意书。
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1.3 手术方法
1.3.1 多肝段切除 本次研究中，接受左半肝切除15例，右半肝切除9例，右后叶切除10例，右前叶切除2例，左外叶切除3例，左三叶切除1例，左外叶联合右后叶切除1例，同时给予患者实施胆肠吻合内引流、胆道整形11例。给予患者实施术中胆道镜检查以及取石治疗，从肝外胆管处做出一个小切口，给予28例实施肝断面胆管途径，术中经胆道镜检查可见2例有胆管癌。之后根据具体情况采用胆道镜扩张膜状狭窄肝管，扩张后应保证从狭窄部位将Ⅰ～Ⅲ级肝管内结石取净。若狭窄处较长，则应观察肝管水肿情况实施不同的处理方法：针对水肿轻微患者，可在胆道镜作用下对狭窄段进行扩张，且不实施整形；针对水肿严重者，不需经胆道镜，可直接实施胆管切开取石以及整形术治疗。
1.3.2 术后胆道镜取石 给予46例患者实施T管引流术治疗，术后7 d采用CT对患者疾病恢复情况进行复查，1个月后常规实施引流管造影。有结石残留患者，术后4周左右可给予患者实施纤维胆道镜取石治疗，具体手术方法：经引流管窦道口经胆道镜插至胆管，并注意观察完整的胆道系统，直接采用取石网篮套取残余结石；若结石过大，可采用活检钳咬碎结石后一一取出。若检查可见肝内胆管有膜状狭窄情况存在，可先采用取石网篮将结石取出，或在胆道镜直视作用下采用活检钳扩张狭窄处，之后在胆道镜前端作用下实施直接扩张，可有效清除梗阻情况。待取净结石后，将短臂T管经引流窦道放入，实施引流。若结石未一次性取净，可在术后3周左右再次实施取石治疗。本组中最多实施4次取石。
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1.4 观察指标
观察患者治疗后结石残余率、住院时间情况之后对患者进行为期12个月随访观察，观察不良反应情况，并给予患者对症治疗。治疗效果判定：优，观察临床症状消失，不影响正常生活；良：术后偶有发热以及上腹不适症状，不会对正常生活工作产生影响；差：症状虽有改善，但仍比较频繁发作，患者生活工作受到严重的影响，更甚者需要再次入院治疗。
2 结果
本次研究中肝段切术后给予患者实施CT检查，并经常规胆道镜检查或T管造影检查，其中41例有残余结石，结石残余率为89.1%，其中39例患者术后实施T管窦道胆道镜取石，成功取石35例(89.7%)，一次性结石取净29例，2次以上取净6例，最多取石次数为4次；失败4例，主要是因肝内胆管管状狭窄，不能在胆道镜作用下直接取出结石。本次研究中，无死亡，无并发症发生，其中切口感染6例，胆瘘4例，给予对症治疗后痊愈。所选取的46例患者均获得随访观察，随访观察12个月，优22例(47.8%)，良20例(43.5%)，差4例(8.7%)，优良率为91.3%，住院时间为(14.5±9.6)d。观察38例术后无明显的不良反应，病情治愈；5例表现为反复性胆道感染，可采用药物控制。2例患者频繁发作胆道感染，与术前相比症状无明显变化，需住院接受治疗；1例因残余结石量较大需实施肝切除术治疗。
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3 讨论
肝内胆管结石为一种常见的胆管结石，为一种常见的多发疾病，是指左右肝段汇合部上的各分枝胆管内结石，也独立发生，也可与肝外胆管结石疾病并发。肝内胆管结石多合并肝外胆管结石。复杂肝内胆管结石是指左右肝管以及以上的三四级胆管内多于3处分布不集中、合并不同程度的胆道梗阻、肝萎缩-增生综合性病理变化。该疾病可能会诱发严重的并发症，是导致良性胆道疾病死亡的主要原因。一般患者临床症状不典型，或仅表现为右上腹部轻微不适，在急性发作期，会表现为急性化脓性胆管炎症状。临床较难确诊肝内胆管结石疾病，多通过B超以及经皮肝穿刺胆管造影检查，可明确肝内胆管结石的具体分布情况。一般一次性手术较难成功治疗，且术后并发症较多，预后效果不良[3-4]。其中切除病灶是彻底治疗肝内胆管结石的有效方法，但术后极易发生肝内结石残留，如何有效清除残余结石，是当前临床治疗的关键。随着手术水平不断改进，仍不能有效改善肝内胆管结石狭窄情况，不能清除干净结石，临床多需要反复取石治疗，甚至需要采用开腹手术治疗，并采用纤维胆道镜作为肝胆外科疾病的辅助补充治疗[5-7]。本次研究中所选取的均为复杂肝内胆管结石，且合并不同程度的肝萎缩-增生综合征和胆道梗阻症状病理变化，临床实施手术治疗时，应根据结石的具体位置实施合适的手术方法[8-12]。纤维胆道镜取石可有效治疗肝内结石，更为安全高效、减轻患者疼痛。纤维胆道镜因其弯曲、纤细，可在直视下有效清除胆管病变，克服术中的盲区[13-16]。本次研究中，治愈率为82.6%(38/46)，再次肝切除率为2.2%(1/46)。随访观察12个月，优良率为91.3%，住院时间为(14.5±9.6)d。由此可见，采用多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石，可有效清除结石，减少再次手术实施率，提高患者生命质量。但在胆道镜应用过程中，应该注意：肝胆管结石多比较松软，可采用取石钳将其取出夹碎，若结石较大，可采用气压弹道、液电等实施碎石，但操作时需要采用鞘管固定于胆管壁，套取结石，这样可有效击碎结石，并在水流压力作用下将结石清除体外。, http://www.100md.com(卢毅)
【关键词】 多肝段切除； 胆道镜取石； 复杂肝内胆管结石
中图分类号 R657.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)28-0138-03
肝内胆管结石为一种临床常见多发疾病，是指左右肝管汇合部上的各分支胆管内结石。该疾病可单独存在，也可与肝外胆管结石并存。病情比较复杂，极易引发严重并发症，是诱发良性胆道疾病死亡的主要原因[1-2]。该疾病具有病史长、病情复杂、手术治疗难度大等特点，较难彻底去清除干净结石。如何成功治疗复杂肝内胆管结石，是当前临床治疗中一个值得思考的问题。本次研究中，分析研究多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石的临床治疗效果，现总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
研究笔者所在医院自2012年4月-2013年3月收治的46例复杂肝内胆管结石患者，男26例，女20例，年龄为34～78岁，平均(56.0±1.0)岁，病史为3个月～24年，平均12.5年。观察患者的临床表现为反复右上腹疼痛，14例患者合并黄疸表现，22例患者合并发热、畏寒。所选取的患者均于术前经B超、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、T管或CT造影等影像学检查，明确结石的具体分布情况，梗阻的范围、性质、具体部位。术前肝功能Child分级为：A级27例，B级19例。其中择期手术20例，急诊手术26例。其中10例患者术前接受PTCD引流治疗。结石位置：左外叶13例，左半肝10例，右半肝14例，左右肝9例。
1.2 选取标准
所选取的患者均于术前进行必要的B超以及CT检查，确诊患者为肝内胆管结石疾病，部分患者需实施MRI检查，确诊为复杂肝内胆管结石。均于术前患者详细情况，让患者获得知情权，签署同意书。
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1.3 手术方法
1.3.1 多肝段切除 本次研究中，接受左半肝切除15例，右半肝切除9例，右后叶切除10例，右前叶切除2例，左外叶切除3例，左三叶切除1例，左外叶联合右后叶切除1例，同时给予患者实施胆肠吻合内引流、胆道整形11例。给予患者实施术中胆道镜检查以及取石治疗，从肝外胆管处做出一个小切口，给予28例实施肝断面胆管途径，术中经胆道镜检查可见2例有胆管癌。之后根据具体情况采用胆道镜扩张膜状狭窄肝管，扩张后应保证从狭窄部位将Ⅰ～Ⅲ级肝管内结石取净。若狭窄处较长，则应观察肝管水肿情况实施不同的处理方法：针对水肿轻微患者，可在胆道镜作用下对狭窄段进行扩张，且不实施整形；针对水肿严重者，不需经胆道镜，可直接实施胆管切开取石以及整形术治疗。
1.3.2 术后胆道镜取石 给予46例患者实施T管引流术治疗，术后7 d采用CT对患者疾病恢复情况进行复查，1个月后常规实施引流管造影。有结石残留患者，术后4周左右可给予患者实施纤维胆道镜取石治疗，具体手术方法：经引流管窦道口经胆道镜插至胆管，并注意观察完整的胆道系统，直接采用取石网篮套取残余结石；若结石过大，可采用活检钳咬碎结石后一一取出。若检查可见肝内胆管有膜状狭窄情况存在，可先采用取石网篮将结石取出，或在胆道镜直视作用下采用活检钳扩张狭窄处，之后在胆道镜前端作用下实施直接扩张，可有效清除梗阻情况。待取净结石后，将短臂T管经引流窦道放入，实施引流。若结石未一次性取净，可在术后3周左右再次实施取石治疗。本组中最多实施4次取石。
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1.4 观察指标
观察患者治疗后结石残余率、住院时间情况之后对患者进行为期12个月随访观察，观察不良反应情况，并给予患者对症治疗。治疗效果判定：优，观察临床症状消失，不影响正常生活；良：术后偶有发热以及上腹不适症状，不会对正常生活工作产生影响；差：症状虽有改善，但仍比较频繁发作，患者生活工作受到严重的影响，更甚者需要再次入院治疗。
2 结果
本次研究中肝段切术后给予患者实施CT检查，并经常规胆道镜检查或T管造影检查，其中41例有残余结石，结石残余率为89.1%，其中39例患者术后实施T管窦道胆道镜取石，成功取石35例(89.7%)，一次性结石取净29例，2次以上取净6例，最多取石次数为4次；失败4例，主要是因肝内胆管管状狭窄，不能在胆道镜作用下直接取出结石。本次研究中，无死亡，无并发症发生，其中切口感染6例，胆瘘4例，给予对症治疗后痊愈。所选取的46例患者均获得随访观察，随访观察12个月，优22例(47.8%)，良20例(43.5%)，差4例(8.7%)，优良率为91.3%，住院时间为(14.5±9.6)d。观察38例术后无明显的不良反应，病情治愈；5例表现为反复性胆道感染，可采用药物控制。2例患者频繁发作胆道感染，与术前相比症状无明显变化，需住院接受治疗；1例因残余结石量较大需实施肝切除术治疗。
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3 讨论
肝内胆管结石为一种常见的胆管结石，为一种常见的多发疾病，是指左右肝段汇合部上的各分枝胆管内结石，也独立发生，也可与肝外胆管结石疾病并发。肝内胆管结石多合并肝外胆管结石。复杂肝内胆管结石是指左右肝管以及以上的三四级胆管内多于3处分布不集中、合并不同程度的胆道梗阻、肝萎缩-增生综合性病理变化。该疾病可能会诱发严重的并发症，是导致良性胆道疾病死亡的主要原因。一般患者临床症状不典型，或仅表现为右上腹部轻微不适，在急性发作期，会表现为急性化脓性胆管炎症状。临床较难确诊肝内胆管结石疾病，多通过B超以及经皮肝穿刺胆管造影检查，可明确肝内胆管结石的具体分布情况。一般一次性手术较难成功治疗，且术后并发症较多，预后效果不良[3-4]。其中切除病灶是彻底治疗肝内胆管结石的有效方法，但术后极易发生肝内结石残留，如何有效清除残余结石，是当前临床治疗的关键。随着手术水平不断改进，仍不能有效改善肝内胆管结石狭窄情况，不能清除干净结石，临床多需要反复取石治疗，甚至需要采用开腹手术治疗，并采用纤维胆道镜作为肝胆外科疾病的辅助补充治疗[5-7]。本次研究中所选取的均为复杂肝内胆管结石，且合并不同程度的肝萎缩-增生综合征和胆道梗阻症状病理变化，临床实施手术治疗时，应根据结石的具体位置实施合适的手术方法[8-12]。纤维胆道镜取石可有效治疗肝内结石，更为安全高效、减轻患者疼痛。纤维胆道镜因其弯曲、纤细，可在直视下有效清除胆管病变，克服术中的盲区[13-16]。本次研究中，治愈率为82.6%(38/46)，再次肝切除率为2.2%(1/46)。随访观察12个月，优良率为91.3%，住院时间为(14.5±9.6)d。由此可见，采用多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石，可有效清除结石，减少再次手术实施率，提高患者生命质量。但在胆道镜应用过程中，应该注意：肝胆管结石多比较松软，可采用取石钳将其取出夹碎，若结石较大，可采用气压弹道、液电等实施碎石，但操作时需要采用鞘管固定于胆管壁，套取结石，这样可有效击碎结石，并在水流压力作用下将结石清除体外。, http://www.100md.com(卢毅)