先天性心脏病伴肺动脉高压妊娠问题的研究进展(2)
4 妊娠风险评估
4.1 心功能分级
心功能是预测母体心血管疾病发病率和胎儿死亡率的重要指标。心功能Ⅰ～Ⅱ级是妊娠的基本条件[6]。但妊娠妇女，血容量增加、心率加快、子宫增大、膈肌抬高、胸廓扩张受限，孕妇对其适应性存在个体差异，部分患者出现心悸、气促，有时难以鉴别是生理性改变还是心脏病加重，心功能的评价有一定主观性，局限性。
4.2 运动耐量
目前常用的评价PAH患者运动耐量的测试为6 min步行试验及心肺运动试验。6 min步行试验中步行距离的变化与肺动脉收缩压变化大致呈负相关，能够一定程度反映肺动脉压力的变化，可作为病情评估的有效手段[7]。该试验的准确性易受体重、身高、患者运动积极性等因素影响。George等 [8]在一项多中心回顾性研究中表明，心率的不正常变时性反应对妊娠风险评估具有重要意义，而最大摄氧量与妊娠不良结局无关。
, 百拇医药
4.3 血流动力学
右心导管检查是诊断PAH的金标准，在明确肺动脉压力的同时可测定右心房平均压、心脏指数等指标，来评估PAH患者预后。连续的超声心动图能够安全地应用在整个妊娠期间，重复评价病变和心血管的适应性改变[9]。Tei指数是监测妊娠合并肺动脉高压患者左、右心室功能简便而准确的超声指标，可以评估疾病的严重程度，预测心功能的优劣[10]。孕期腔静脉因血流量增加而增宽等生理改变，孕期超声心动估算肺动脉压要略高于肺动脉导管测量值。Shinji等[11]对肺高压妊娠妇女的研究表明，孕前或妊娠14周内肺动脉压力高低是重要的预后因子。
4.4 实验室指标
妊娠期生理性改变会加重贫血状态，但同时肺充血及肺通气功能不良，导致缺氧时，刺激促红细胞生成素增加，脾脏和骨髓中的红细胞加速释放和生成，发生红细胞增多。贫血或红细胞增多都增加妊娠不良结局风险。
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Siu等[12]报道，血氧饱和度低于85%者妊娠后胎儿活产率<12%，如果经过吸氧仍不能使氧饱和度增加，那么就意味着母亲的风险进一步增加。Tanous等[13]研究表明，妊娠合并心脏病患者脑钠肽(BNP)水平增加，可作为心脏不良事件的监测指标。尿酸是嘌呤代谢的终产物，是氧代谢障碍的标志，其血清水平与心脏指数、6 min步行试验呈负相关，与PAH患者肺血管阻力呈正相关，并随病情加重而升高[14]。肌钙蛋白、内皮素-1、内皮素-3、血管性血友病因子也是肺动脉高压预后因子。
此外，既往有心力衰竭、脑血管意外、心律失常、妊娠史是影响心脏病母亲预后的高危因素。
5 临床处理与预后
5.1 抗凝问题
PAH极易引发肺部微血栓形成，有学者推荐在妊娠期或至少从分娩前3个月至分娩后早期使用肝素以减少栓塞发生的危险。目前临床处理中，产后CHD-PAH患者给以抗凝治疗，但孕期是否常规应用抗凝治疗目前尚缺乏证据。
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5.2 靶向治疗
近10年来研究已经证明，扩血管药物如前列环素、内皮素受体阻滞剂及磷酸二酯酶抑制剂等，通过靶向治疗、联合治疗对肺动脉高压患者有效果，在围术期用药可提高手术生存率[15]，但对妊娠妇女作用如何有待进一步研究。
前列环素衍生物依前列醇(Epoprostenol)治疗肺动脉高压应用已久，其对子宫血流量影响轻微，在妊娠后期3个月对胎儿的发育无明显影响[16]，然而其半衰期较短，副作用较多，需要持续中心静脉输注。据报道，内皮素受体阻滞剂波生坦(Bosentan)对CHD-PAH患者安全有效，肺血流动力学、心功能分级都有改善[17]。西地那非(Sildenafil)是一种口服强效选择性5-型磷酸二酯酶抑制剂，可明显改善心功能Ⅱ～Ⅲ级患者的血流动力学及运动耐受力，用于妊娠合并艾森曼格综合征患者，能有效降低肺动脉压而无明显不良反应，并有联合用药的成功案例报道[18]。Robinson等[19]采用产前和产后吸入NO的方法治疗妊娠合并PAH，通过心导管检查证实患者肺动脉压降低，因有血小板功能抑制、高铁血红蛋白血症和费用高等缺点，仅少量用于产后。有研究称，妊娠期大剂量钙离子拮抗药的使用可以降低肺动脉压[20]；但钙通道拮抗药同时降低体循环阻力可造成患者的右向左逆向分流更加明显。在2010欧洲成人先天性心脏病治疗指南中钙离子拮抗药不建议用于艾森曼格综合征患者[21]。
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5.3 分娩时机及分娩方式
终止妊娠的时机可依据心功能分级、肺动脉高压情况及孕周综合决定。国内近年多主张对妊娠合并心脏疾病者放宽剖宫产指征[22]，剖宫产可减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。麻醉方法是否可以影响肺动脉高压产妇的预后至今没有明确结论，国内外大部分报道认为采用连续硬膜外阻滞麻醉具有明显优势[23]。硬膜外小剂量、分次、缓慢注射局麻药，控制麻醉平面在胸8以下，对血流动力学干扰小。
5.4 监测手段
产时及产后的监护是连续的，对于艾森曼格综合征产妇要延长监测时间。监测手段上除常规心电检查及桡动脉有创检查外，肺动脉高压患者是否放置肺动脉导管仍有争议，多数学者认为放置肺动脉导管可以准确掌握肺动脉高压的程度及变化情况，指导临床治疗[23]，但要注意感染及穿刺并发症的问题。
5.5 维持循环
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体循环压力降低时，可给予少量肾上腺素或去甲肾上腺素，以维持相对较高的体循环压力，减少右向左分流。可持续泵注少量多巴胺、多巴酚丁胺等强心药，维持心排量，纠正酸中毒，加强患者心功能。利尿能控制前负荷以及防止加重右心功能不全。氧疗应从产前一直延续到产后，低流量供氧疗法能延长血氧不足患者的生存时间[24]。
5.6 预后
先心病伴肺动脉高压患者妊娠虽然近年报道死亡率有下降[25]，但死亡及严重并发症风险仍很高，应避免妊娠。曾报道36例房间隔缺损伴PAH孕妇，13例患者心功能Ⅲ～Ⅳ级，孕产妇死亡率8.33%，均为艾森曼格综合征患者[26]。Duarte等[27]报道18例PAH患者，6例在(13±1.0)周终止妊娠，无孕妇死亡，12例均于(29±1.4)周住院，9例给予西地那非、波生坦或联合治疗，均于34周剖宫产终止妊娠，2例死亡，死亡率16.7%。借鉴国内外相关报道，笔者认为加强孕期监测，早期预防，围术期给予血管扩张、前列腺素类药物扩张肺动脉及抗凝治疗，尽量使产妇在较好的状态下接受手术，选择正确方式适时终止妊娠，可获得较好结局。, 百拇医药(郝晋红 刘文萃)
4.1 心功能分级
心功能是预测母体心血管疾病发病率和胎儿死亡率的重要指标。心功能Ⅰ～Ⅱ级是妊娠的基本条件[6]。但妊娠妇女，血容量增加、心率加快、子宫增大、膈肌抬高、胸廓扩张受限，孕妇对其适应性存在个体差异，部分患者出现心悸、气促，有时难以鉴别是生理性改变还是心脏病加重，心功能的评价有一定主观性，局限性。
4.2 运动耐量
目前常用的评价PAH患者运动耐量的测试为6 min步行试验及心肺运动试验。6 min步行试验中步行距离的变化与肺动脉收缩压变化大致呈负相关，能够一定程度反映肺动脉压力的变化，可作为病情评估的有效手段[7]。该试验的准确性易受体重、身高、患者运动积极性等因素影响。George等 [8]在一项多中心回顾性研究中表明，心率的不正常变时性反应对妊娠风险评估具有重要意义，而最大摄氧量与妊娠不良结局无关。
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4.3 血流动力学
右心导管检查是诊断PAH的金标准，在明确肺动脉压力的同时可测定右心房平均压、心脏指数等指标，来评估PAH患者预后。连续的超声心动图能够安全地应用在整个妊娠期间，重复评价病变和心血管的适应性改变[9]。Tei指数是监测妊娠合并肺动脉高压患者左、右心室功能简便而准确的超声指标，可以评估疾病的严重程度，预测心功能的优劣[10]。孕期腔静脉因血流量增加而增宽等生理改变，孕期超声心动估算肺动脉压要略高于肺动脉导管测量值。Shinji等[11]对肺高压妊娠妇女的研究表明，孕前或妊娠14周内肺动脉压力高低是重要的预后因子。
4.4 实验室指标
妊娠期生理性改变会加重贫血状态，但同时肺充血及肺通气功能不良，导致缺氧时，刺激促红细胞生成素增加，脾脏和骨髓中的红细胞加速释放和生成，发生红细胞增多。贫血或红细胞增多都增加妊娠不良结局风险。
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Siu等[12]报道，血氧饱和度低于85%者妊娠后胎儿活产率<12%，如果经过吸氧仍不能使氧饱和度增加，那么就意味着母亲的风险进一步增加。Tanous等[13]研究表明，妊娠合并心脏病患者脑钠肽(BNP)水平增加，可作为心脏不良事件的监测指标。尿酸是嘌呤代谢的终产物，是氧代谢障碍的标志，其血清水平与心脏指数、6 min步行试验呈负相关，与PAH患者肺血管阻力呈正相关，并随病情加重而升高[14]。肌钙蛋白、内皮素-1、内皮素-3、血管性血友病因子也是肺动脉高压预后因子。
此外，既往有心力衰竭、脑血管意外、心律失常、妊娠史是影响心脏病母亲预后的高危因素。
5 临床处理与预后
5.1 抗凝问题
PAH极易引发肺部微血栓形成，有学者推荐在妊娠期或至少从分娩前3个月至分娩后早期使用肝素以减少栓塞发生的危险。目前临床处理中，产后CHD-PAH患者给以抗凝治疗，但孕期是否常规应用抗凝治疗目前尚缺乏证据。
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5.2 靶向治疗
近10年来研究已经证明，扩血管药物如前列环素、内皮素受体阻滞剂及磷酸二酯酶抑制剂等，通过靶向治疗、联合治疗对肺动脉高压患者有效果，在围术期用药可提高手术生存率[15]，但对妊娠妇女作用如何有待进一步研究。
前列环素衍生物依前列醇(Epoprostenol)治疗肺动脉高压应用已久，其对子宫血流量影响轻微，在妊娠后期3个月对胎儿的发育无明显影响[16]，然而其半衰期较短，副作用较多，需要持续中心静脉输注。据报道，内皮素受体阻滞剂波生坦(Bosentan)对CHD-PAH患者安全有效，肺血流动力学、心功能分级都有改善[17]。西地那非(Sildenafil)是一种口服强效选择性5-型磷酸二酯酶抑制剂，可明显改善心功能Ⅱ～Ⅲ级患者的血流动力学及运动耐受力，用于妊娠合并艾森曼格综合征患者，能有效降低肺动脉压而无明显不良反应，并有联合用药的成功案例报道[18]。Robinson等[19]采用产前和产后吸入NO的方法治疗妊娠合并PAH，通过心导管检查证实患者肺动脉压降低，因有血小板功能抑制、高铁血红蛋白血症和费用高等缺点，仅少量用于产后。有研究称，妊娠期大剂量钙离子拮抗药的使用可以降低肺动脉压[20]；但钙通道拮抗药同时降低体循环阻力可造成患者的右向左逆向分流更加明显。在2010欧洲成人先天性心脏病治疗指南中钙离子拮抗药不建议用于艾森曼格综合征患者[21]。
, http://www.100md.com
5.3 分娩时机及分娩方式
终止妊娠的时机可依据心功能分级、肺动脉高压情况及孕周综合决定。国内近年多主张对妊娠合并心脏疾病者放宽剖宫产指征[22]，剖宫产可减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。麻醉方法是否可以影响肺动脉高压产妇的预后至今没有明确结论，国内外大部分报道认为采用连续硬膜外阻滞麻醉具有明显优势[23]。硬膜外小剂量、分次、缓慢注射局麻药，控制麻醉平面在胸8以下，对血流动力学干扰小。
5.4 监测手段
产时及产后的监护是连续的，对于艾森曼格综合征产妇要延长监测时间。监测手段上除常规心电检查及桡动脉有创检查外，肺动脉高压患者是否放置肺动脉导管仍有争议，多数学者认为放置肺动脉导管可以准确掌握肺动脉高压的程度及变化情况，指导临床治疗[23]，但要注意感染及穿刺并发症的问题。
5.5 维持循环
, http://www.100md.com
体循环压力降低时，可给予少量肾上腺素或去甲肾上腺素，以维持相对较高的体循环压力，减少右向左分流。可持续泵注少量多巴胺、多巴酚丁胺等强心药，维持心排量，纠正酸中毒，加强患者心功能。利尿能控制前负荷以及防止加重右心功能不全。氧疗应从产前一直延续到产后，低流量供氧疗法能延长血氧不足患者的生存时间[24]。
5.6 预后
先心病伴肺动脉高压患者妊娠虽然近年报道死亡率有下降[25]，但死亡及严重并发症风险仍很高，应避免妊娠。曾报道36例房间隔缺损伴PAH孕妇，13例患者心功能Ⅲ～Ⅳ级，孕产妇死亡率8.33%，均为艾森曼格综合征患者[26]。Duarte等[27]报道18例PAH患者，6例在(13±1.0)周终止妊娠，无孕妇死亡，12例均于(29±1.4)周住院，9例给予西地那非、波生坦或联合治疗，均于34周剖宫产终止妊娠，2例死亡，死亡率16.7%。借鉴国内外相关报道，笔者认为加强孕期监测，早期预防，围术期给予血管扩张、前列腺素类药物扩张肺动脉及抗凝治疗，尽量使产妇在较好的状态下接受手术，选择正确方式适时终止妊娠，可获得较好结局。, 百拇医药(郝晋红 刘文萃)