非特异性肾周围炎及肾周围脓肿诊治分析(2)
2.2 影像学检查
4例肾周围炎患者均行B超、IVU检查，其中3例患者行CT检查。B超检查显示结石、输尿管占位、腹膜后纤维化、肾积水等，均未得以确诊。IVU检查显示患者患侧肾影增大，肾脏显影不良或不显影。1例患者行MRU检查显示肾盂输尿管连接部狭窄、肾积水，无肾周围炎表现。CT检查2例可见肾周围低密度影或脂肪间隙内片状软组织影，1例无特异性表现，表现为患肾增大、周围脏器受压肾实质病变。
14例肾周围脓肿患者均行B超检查，9例患者行CT检查，8例患者行IVU检查;B超检查结果显示肾周中低回声肿块、壁不规则、被膜下液性暗区、内可见不均匀回声，阳性率100%。CT显示肾周低密度肿块，肾实质及肾周脏器受压移位，肾周脂肪间隙消失，肾周呈线状、新月状、条索状混杂影，阳性率100%。IVU检查表现患侧肾影增大，肾脏显影不良或不显影，肾盂，肾盏受压;2例患者胸片显示存在胸腔积液。
2.3 实验室检查及细菌培养
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血常规检查显示，本组18例患者中，8例患者白细胞计数>10×109/L，中性粒细胞偏高，尿常规检查显示3例患者可见脓细胞。6例患者进行细菌培养，4例呈阳性，肺炎克雷白杆菌2例、大肠埃希菌2例、奇异变形杆菌1例、异性枸橼酸杆菌1例。其中1例为肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌、异性枸橼酸杆菌混合感染。
2.4 临床治疗及预后
根据患者病情，对尚未形成脓肿的肾周围炎者予以单纯抗生素治疗;对形成小脓肿、单房脓肿者予以穿刺引流;对形成较大脓肿或多房脓肿者予以切开引流;无功能肾予以切除。
4例肾周围炎患者均予以肾切除术，肾切除原因：1例行肾窦囊肿去顶减压剥离肾被膜时大出血选择肾切除;1例肾周围炎性粘连包裹肾周致肾脏萎缩丧失功能;1例因重度肾积水合并肾盂输尿管连接部狭窄行肾切除，1例因输尿管移行细胞癌行肾脏、输尿管全切术。
14例肾周围脓肿者中，3例行单纯抗生素治疗痊愈。5例行B超引导下穿刺引流术者中，2例痊愈;2例脓肿复发再次行脓肿切开引流术后痊愈，1例因脓肿复发伴肾功能丧失行肾切除术;6例行脓肿切开引流术者均痊愈。18例患者中，4例发病15 d内者中保守治疗2例，穿刺引流与切开引流各1例;9例发病6个月内者保守治疗1例，穿刺引流4例，开放切开引流者3例，肾切除1例;5例发病1年或以上者中开放切开引流者2例，肾切除者3例。经治疗本组患者均痊愈，无死亡病例。
, 百拇医药
3 讨论
据文献[2]报道，非特异性肾周围炎及肾周围脓肿约占泌尿系统疾病的0.2%。由于肾周围炎及肾周围脓肿的临床诊断相对困难，因而其实际发生率远高于上述数据。肾周围炎及肾周围脓肿感染以血源性较为多见，致病菌以金黄色葡萄球菌为主[3]。随着广谱抗生素的应用，肾源性感染成为主要致病途径，致病菌为大肠杆菌、变形杆菌等[4]。本组患者中，6例患者做过细菌培养，4例呈阳性，肺炎克雷白杆菌2例、大肠埃希菌2例、奇异变形杆菌1例、异性枸橼酸杆菌1例，与上述描述相符。肾周围炎及肾周围脓肿均缺乏典型性临床表现，肾周围炎仅表现为长期反复发热，部分患者存在患侧肾区扣痛。肾盂肾炎合并者则表现为持续、反复性尿路感染[5]。肾周围炎继发于其他更严重的疾病，则症状易被掩盖。在影像技术未完善的情况下，仅凭临床表现诊断肾周围炎及肾周围脓肿，极易造成误诊。近年来，随着影像学技术的逐步完善，临床诊断水平有了显著提高，但肾周围炎的诊断仍较为困难。急性肾周围炎的B超、CT、IVU等影像检查缺乏特异性表现，临床又无典型性症状，普通泌尿系感染也可表现为腰痛、发热等症状。慢性肾周围炎通常无症状或症状轻微，因而B超尚无法诊断，本组4例慢性肾周围炎中合并肾腺瘤1例、肾窦脓肿及肾结石1例、腹膜后纤维化1例、肾盂输尿管连接部狭窄1例，患者临床表现为发热、腹部肿物、腰背部疼痛等，B超检查显示结石、输尿管占位、腹膜后纤维化、肾积水等，均未得以确诊。肾周围脓肿者通常伴有寒战发热等症状[6]，患侧腰腹部疼痛并可触及肿块。此外，肾周围脓肿会刺激胸膜，导致出现胸腔积液、胸膜炎等症状。合并慢性肾盂肾炎者表现为尿路刺激症状或血尿。需要注意的是，由于缺乏特异性症状，因而肾周围炎及肾周围脓肿应与腰大肌脓肿、胸膜炎、腹膜炎、胸腔积液等鉴别[7]。
, 百拇医药
长期慢性炎性刺激会导致肾周围严重粘连，增加手术的难度和风险[8]。本组患者中有1例行肾窦囊肿去顶减压剥离肾被膜时大出血选择肾切除，因而对肾周围炎高度怀疑者，术前仔细观察肾脏CT对于评估手术风险具有一定的指导意义[9]。随着影像学技术的进步，肾周围脓肿的诊断率大有改善。本组患者B超诊断与临床诊断的符合率高达100%，其对于肾周围脓肿具有较高的敏感性，还可清晰显示脓肿累及的范围及其与周围组织的解剖关系，是确诊的理想方法。IVU对于肾周围脓肿无特异性表现，但对评价患肾功能方面具有一定的参考价值。此外，B超引导下肾穿刺可做出诊断，且其有助于辨别致病菌，但引流液培养有假阴性的可能性。临床治疗肾周围炎及肾周围脓肿主要有4种方案[10]，即抗生素治疗、影像学引导下穿刺引流及肾切除术。脓肿切开引流在临床治疗的过程中，笔者总结出以下经验：(1)应尽早进行有效的抗生素治疗和彻底的脓肿引流，对尚未确诊高度怀疑的患者，可经验性应用抗生素控制感染，以防脓肿形成或增大;(2)治疗的过程中，应有效控制原发病变，消除易感因素;(3)影像学引导下穿刺引流治疗小脓肿或单房脓肿时，在判断脓肿有无分隔存在假阴性，因而易出现引流不彻底的情况;(4)术前明确确诊肾周围炎合并的肾脏疾病，对制定手术方案，评价手术风险均具有重要意义;(5)临床疗效及预后与患者病程密切相关，因而即使就诊确诊具有重要意义。
随着影像学技术的进步和医疗水平的提高，肾周围炎及肾周围脓肿的诊治已有很大的改善。本组研究结果显示，临床疗效及预后与患者病程密切相关，提示患者及时就诊尤为重要，及早确诊和引流对改善肾周围炎及肾周围脓肿患者的预后具有重要意义。, 百拇医药(吴兆春 韩巧军)
4例肾周围炎患者均行B超、IVU检查，其中3例患者行CT检查。B超检查显示结石、输尿管占位、腹膜后纤维化、肾积水等，均未得以确诊。IVU检查显示患者患侧肾影增大，肾脏显影不良或不显影。1例患者行MRU检查显示肾盂输尿管连接部狭窄、肾积水，无肾周围炎表现。CT检查2例可见肾周围低密度影或脂肪间隙内片状软组织影，1例无特异性表现，表现为患肾增大、周围脏器受压肾实质病变。
14例肾周围脓肿患者均行B超检查，9例患者行CT检查，8例患者行IVU检查;B超检查结果显示肾周中低回声肿块、壁不规则、被膜下液性暗区、内可见不均匀回声，阳性率100%。CT显示肾周低密度肿块，肾实质及肾周脏器受压移位，肾周脂肪间隙消失，肾周呈线状、新月状、条索状混杂影，阳性率100%。IVU检查表现患侧肾影增大，肾脏显影不良或不显影，肾盂，肾盏受压;2例患者胸片显示存在胸腔积液。
2.3 实验室检查及细菌培养
, http://www.100md.com
血常规检查显示，本组18例患者中，8例患者白细胞计数>10×109/L，中性粒细胞偏高，尿常规检查显示3例患者可见脓细胞。6例患者进行细菌培养，4例呈阳性，肺炎克雷白杆菌2例、大肠埃希菌2例、奇异变形杆菌1例、异性枸橼酸杆菌1例。其中1例为肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌、异性枸橼酸杆菌混合感染。
2.4 临床治疗及预后
根据患者病情，对尚未形成脓肿的肾周围炎者予以单纯抗生素治疗;对形成小脓肿、单房脓肿者予以穿刺引流;对形成较大脓肿或多房脓肿者予以切开引流;无功能肾予以切除。
4例肾周围炎患者均予以肾切除术，肾切除原因：1例行肾窦囊肿去顶减压剥离肾被膜时大出血选择肾切除;1例肾周围炎性粘连包裹肾周致肾脏萎缩丧失功能;1例因重度肾积水合并肾盂输尿管连接部狭窄行肾切除，1例因输尿管移行细胞癌行肾脏、输尿管全切术。
14例肾周围脓肿者中，3例行单纯抗生素治疗痊愈。5例行B超引导下穿刺引流术者中，2例痊愈;2例脓肿复发再次行脓肿切开引流术后痊愈，1例因脓肿复发伴肾功能丧失行肾切除术;6例行脓肿切开引流术者均痊愈。18例患者中，4例发病15 d内者中保守治疗2例，穿刺引流与切开引流各1例;9例发病6个月内者保守治疗1例，穿刺引流4例，开放切开引流者3例，肾切除1例;5例发病1年或以上者中开放切开引流者2例，肾切除者3例。经治疗本组患者均痊愈，无死亡病例。
, 百拇医药
3 讨论
据文献[2]报道，非特异性肾周围炎及肾周围脓肿约占泌尿系统疾病的0.2%。由于肾周围炎及肾周围脓肿的临床诊断相对困难，因而其实际发生率远高于上述数据。肾周围炎及肾周围脓肿感染以血源性较为多见，致病菌以金黄色葡萄球菌为主[3]。随着广谱抗生素的应用，肾源性感染成为主要致病途径，致病菌为大肠杆菌、变形杆菌等[4]。本组患者中，6例患者做过细菌培养，4例呈阳性，肺炎克雷白杆菌2例、大肠埃希菌2例、奇异变形杆菌1例、异性枸橼酸杆菌1例，与上述描述相符。肾周围炎及肾周围脓肿均缺乏典型性临床表现，肾周围炎仅表现为长期反复发热，部分患者存在患侧肾区扣痛。肾盂肾炎合并者则表现为持续、反复性尿路感染[5]。肾周围炎继发于其他更严重的疾病，则症状易被掩盖。在影像技术未完善的情况下，仅凭临床表现诊断肾周围炎及肾周围脓肿，极易造成误诊。近年来，随着影像学技术的逐步完善，临床诊断水平有了显著提高，但肾周围炎的诊断仍较为困难。急性肾周围炎的B超、CT、IVU等影像检查缺乏特异性表现，临床又无典型性症状，普通泌尿系感染也可表现为腰痛、发热等症状。慢性肾周围炎通常无症状或症状轻微，因而B超尚无法诊断，本组4例慢性肾周围炎中合并肾腺瘤1例、肾窦脓肿及肾结石1例、腹膜后纤维化1例、肾盂输尿管连接部狭窄1例，患者临床表现为发热、腹部肿物、腰背部疼痛等，B超检查显示结石、输尿管占位、腹膜后纤维化、肾积水等，均未得以确诊。肾周围脓肿者通常伴有寒战发热等症状[6]，患侧腰腹部疼痛并可触及肿块。此外，肾周围脓肿会刺激胸膜，导致出现胸腔积液、胸膜炎等症状。合并慢性肾盂肾炎者表现为尿路刺激症状或血尿。需要注意的是，由于缺乏特异性症状，因而肾周围炎及肾周围脓肿应与腰大肌脓肿、胸膜炎、腹膜炎、胸腔积液等鉴别[7]。
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长期慢性炎性刺激会导致肾周围严重粘连，增加手术的难度和风险[8]。本组患者中有1例行肾窦囊肿去顶减压剥离肾被膜时大出血选择肾切除，因而对肾周围炎高度怀疑者，术前仔细观察肾脏CT对于评估手术风险具有一定的指导意义[9]。随着影像学技术的进步，肾周围脓肿的诊断率大有改善。本组患者B超诊断与临床诊断的符合率高达100%，其对于肾周围脓肿具有较高的敏感性，还可清晰显示脓肿累及的范围及其与周围组织的解剖关系，是确诊的理想方法。IVU对于肾周围脓肿无特异性表现，但对评价患肾功能方面具有一定的参考价值。此外，B超引导下肾穿刺可做出诊断，且其有助于辨别致病菌，但引流液培养有假阴性的可能性。临床治疗肾周围炎及肾周围脓肿主要有4种方案[10]，即抗生素治疗、影像学引导下穿刺引流及肾切除术。脓肿切开引流在临床治疗的过程中，笔者总结出以下经验：(1)应尽早进行有效的抗生素治疗和彻底的脓肿引流，对尚未确诊高度怀疑的患者，可经验性应用抗生素控制感染，以防脓肿形成或增大;(2)治疗的过程中，应有效控制原发病变，消除易感因素;(3)影像学引导下穿刺引流治疗小脓肿或单房脓肿时，在判断脓肿有无分隔存在假阴性，因而易出现引流不彻底的情况;(4)术前明确确诊肾周围炎合并的肾脏疾病，对制定手术方案，评价手术风险均具有重要意义;(5)临床疗效及预后与患者病程密切相关，因而即使就诊确诊具有重要意义。
随着影像学技术的进步和医疗水平的提高，肾周围炎及肾周围脓肿的诊治已有很大的改善。本组研究结果显示，临床疗效及预后与患者病程密切相关，提示患者及时就诊尤为重要，及早确诊和引流对改善肾周围炎及肾周围脓肿患者的预后具有重要意义。, 百拇医药(吴兆春 韩巧军)