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编号:12283555
甲状腺手术喉返神经损伤分析(2)
http://www.100md.com 2012年2月1日 《医学与法学.综合版》 2012年第1期
     3.3 RLN损伤的预防避免RLN损伤的关键在于预防。掌握RLN 解剖和变异,术中细致耐心的精确操作,术野清楚,是避免手术损伤的重要举措。预防措施中是否常规显露RLN 存在争议。反对者[10]认为RLN 变异较多,解剖RLN 可能人为地增加损伤机会,主张采取保护局部区域的方法,即保留甲状腺背侧部分仅行甲状腺次全切除术,或仅保留甲状腺

    被膜行甲状腺叶切除术。而提倡者认为显露RLN并在直视下进行甲状腺手术,病变切除更安全更彻底。本组中对甲状腺良性病变病灶位于甲状腺背侧、体积较大的病变、甲状腺再次手术者及甲状腺全切除术、甲状腺恶性肿瘤手术时我们均常规显露RLN,除此之外的甲状腺次全切除术未显露RLN。寻找RLN 的径路有3 种方法,即甲状腺下动脉径路、甲状软骨下角径路和峡部水平气管、食管沟径路。甲状腺下动脉附近的RLN 解剖三角是我们寻找RLN 的常用标识,因为RLN 袢中上部分支较多,下部较少,即相对安全。若在甲状腺下动脉处显露RLN 时未发现,可以在甲状软骨下角前下方0. 5cm神经入喉处向下寻找,因为甲状软骨与RLN 解剖关系较为恒定。本组显露RLN 86 例均是采取以上方法获得。无论采用哪种方法显露,均应做上下极腺体外侧的游离,以获得腺体外侧的良好显露。对于次全切除或后外侧包块切除者,若其走行于预切除范围,显露该段即可; 对上极或下极的包块,可适当延长显露的距离。对全叶切除或气管、食管沟淋巴结清扫者,RLN 全程显露是必要的。显露时可采用在神经正前方分离组织,避免侧方分离,防止神经骨骼化,以看清神经走向,方便保护即可。根据我们的甲状腺手术经验,并结合文献报道总结出一些方法预防RLN 损伤:①麻醉满意,以全麻为主,患者肌肉松弛,甲状腺暴露满意; ②正确处理切口大小和手术显露之间的关系,对于较大的瘤体术中应离断舌骨下肌群; ③手术操作规范、精细、耐心,术野清晰,层次清楚,避免术中出血时盲目钳夹和暴力牵拉甲状腺组织;④残面止血时避免钳夹或缝扎过深,最好不要低于气管平面,只要止血确切,残面不必常规对拢缝合;⑤临近神经操作时,分离方向尽量与神经行径一致,避免电切或电凝时的热力灼伤; ⑥放置有效引流,预防渗液、积血压迫RLN 导致的神经功能障碍。

    参考文献

    [1] Jamski J,Jamska A,Graca M,et al. Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid surgery[J]. Przegl Lek,2004,61 (1) :13 - 16

    [2] Chiang FY,Wang LF,Huang YF, et al. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the, http://www.100md.com(许家强)
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