子宫动脉栓塞介入治疗难治性产后出血38例临床分析
摘要：目的:探讨子宫动脉栓塞术在难治性产后出血中的临床疗效及安全性。方法： 以Seldinger技术对38例难治性产后出血患者行双子宫动脉插管术, 应用数字减影血管造影(DSA) 技术明确出血部位后以明胶海绵颗粒栓塞。结果： 38例难治性产后出血患者经子宫动脉栓塞术后35例止血成功,手术时间23～60min,止血时间10～20 min, 部分患者恢复月经周期, 无严重并发症。有3例失败。结论: 应用双侧子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血有较好的临床应用价值。但仍有待进一步探索栓塞指征。
关键词：难治性产后出血;子宫动脉栓塞;介入治疗
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0184-01
产后出血为产科危急重病症, 其来势凶猛者可导致失血性休克,为分娩期严重并发症之一,至今仍是世界范围内孕产妇死亡的第一位,也是我国孕产妇死亡的首位原因[1]。大多数产后出血通过积极保守治疗能治愈, 但也有部分保守治疗无效的难治性产后出血需要手术, 通常采用的是双髂内动脉结扎术或子宫切除术。随着介入放射技术在妇产科领域的开展应用[3], 愈显示出其优势，我院经导管动脉栓塞术成功地应用在难治性产后出血38例, 取得良好的效果, 现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 资料来源：2010年10月～2012年5月, 我院共收治各种原因的产后出血病人85例, 其中通过积极保守治疗治愈47例, 另38例(其中24例为外院转入，晚期出血4例)通过保守治疗无效而改用血管栓塞治疗。 38例患者平均年龄30.73岁, 最大41岁, 最小17岁，妊娠18 ～41周, 初产妇20例，经产妇18例，其中阴道分娩者16例(其中中期妊娠引产5例), 剖宫产术后出血22例。处于休克状态者20例, 平均出血量1690ml, 累计出血量1000～1500ml者14例, 1500～2000ml者3例,2000～2500ml者7 例, >2500ml者5例, 最多1 例达3600ml。出血原因包括子宫收缩乏力12例，前置胎盘10例，胎盘粘连5例，胎盘植入4 例，胎盘残留2例，胎盘早剥2例，子宫下段撕裂2例，羊水过多1例。
1.2 方法
1.2.1 操作方法：所有患者在纠正休克的同时,采用改良式Seldinger 技术局麻下穿刺右股动脉，经导丝引入5.0F猪尾导管至腹主动脉下缘约平L4处行盆腔动脉造影，明确出血部位后，迅速经置换导丝换入5.0F Cobra 导管超选择插入出血量较多侧的子宫动脉，用明胶海绵颗粒(2mm×2mm×2mm)栓塞，后将导管插入对侧子宫动脉栓塞(UAE)。子宫动脉插管困难者直接以明胶海绵条栓塞髂内动脉主干(IIAE)。造影复查对比见末梢血流消失，确认栓塞成功，拔管按压包扎后。
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1.2.2 观察指标：穿刺侧肢体绝对制动6h,术后平卧12～24h，加强抗感染治疗。记录①手术时间: 从股动脉穿刺开始到手术结束拔除导管的时间。②止血时间: 从栓塞结束至阴道流血停止的时间。③并发症: 术肢循环、子宫及臀部疼痛等症状。
2 结果
38例患者3例失败，后改行子宫切除术治疗。第一例是外院剖宫产后出血转入院，行介入治疗后一周仍有多量出血，改切除子宫，术中发现原有子宫穿孔出血。第二例是疤痕子宫，在外院行中孕引产多种方法失败，转入行剖宫取胎，术后反复阴道流血，经两次介入治疗仍有出血，20多天后行子宫切除，术中发现子宫切口有一小血肿合并感染出血。第三例是中央型前置胎盘剖宫产术后即行介入治疗，2小时后复多量阴道流血行子宫切除。总有效率92.11%，死亡率0%。手术时间23～60min, 术后10～20 min血止。休克者血压很快恢复正常。20例出现轻度下腹疼痛, 5例出现轻度臀部疼痛, 可耐受, 5例出现体温38.5 ℃左右,考虑为栓塞本身引起盆部疼痛和术后发热，3～7天后自行缓解，1例出现穿刺侧下肢乏力(不排除麻醉原因), 经对症治疗后2周后缓解， 无1例出现臀部溃疡、双下肢麻木等严重并发症。术后与普通产后情况相同, 少许血性恶露, 子宫复旧如常, 随访部分患者未出现异常出血,并恢复正常月经。其中4 例胎盘植入者在介入治疗后3～5d 行清宫术，经促宫缩处理，出血不多。
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3 讨论
3.1 产后出血是一急症,对经保守治疗无效的难治性产后出血常采用的传统治疗方式有两种: 一、行双侧髂内动脉结扎, 然而临床上对产后出血不一定有预见性，该术式难度高，并不是所有产科医生都会做，而且成功率低, 有报道其有效率仅为42%。二、全子宫切除术或次全子宫切除术，该操作复杂、手术时间长、创伤大；而且对产后出血的治疗应是在挽救患者生命的前提下尽量保留器官功能，因产后出血多为20～35岁妇女,本资料显示大部分患者为初产妇，有再生育要求；再者子宫不仅是生育器官,还具有重要的内分泌功能,卵巢血供50% ～70%来源于子宫动脉的卵巢支,切除子宫势必影响卵巢内分泌功能,影响妇女的生活质量，故患者难以接受该手术治疗。本研究对38例难治性产后出血成功地施行动脉栓塞术, 结果显示35例成功。由于行DSA造影, 可以明确地显示出血部位,进行栓塞, 出血常在1 小时内得以控制,为获得抢救成功争取时间。且明胶海绵为可吸收性栓塞剂, 被栓塞的血管能够在2-3周后复通, 恢复对卵巢子宫的血供，不会对其功能产生影响[3]。
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3.2 我院采用的子宫动脉栓塞术较传统的手术时间明显缩短, 提高抢救效率,尤其是保留卵巢、子宫的生理功能，不丧失生育能力[4，5]；而且并发症少, 本资料显示出现常见的轻微并发症如子宫疼痛、臀部疼痛、发热等,均不需要特殊处理,并无出现严重并发症，是目前治疗难治性产后出血较有效的治疗方法。
3.3 然而本资料有三例失败，应严格掌握适应证与禁忌证。值得注意的是, 由于大部分产后出血患者由基层医院转入，转入前已有过宫腔操作或开腹子宫手术史，有操作水平差异，不排除原有子宫切口血肿、子宫穿孔、子宫切口感染等情况，而影响介入治疗效果，如时间允许术前可行四维B超、CT等检查；另外对于产后出血量大，有DIC倾向的患者，由于血管扩张，选择髂内动脉栓塞更为有效。目前病例不多，还有待进一步探索栓塞指征。
参考文献
[1] 陈春林，刘萍，马奔，等. 对重度产后出血介入治疗安全性的评估. 中华围产医学杂志，2002，5(3)；186-189
[2] 陈春林，刘萍主编.妇产科放射介入治疗学. 第1版.人民卫生出版社, 2003:359
[3] 王锦江，等. 重度产后出血患者行血管性介入治疗后对其产后月经影响的研究. 中华妇产科杂志，2004.02.18；39(2)：76-79
[4] 曹满瑞，等. 子宫动脉栓塞后暂时或永久闭经与卵巢功能的关系. 介入放射学杂志，2006；15(8)：472-475
[5] 顾美皎，戴钟英，魏丽惠主编.临床妇产科学.第二版. 人民卫生出版社,2002：470-471, 百拇医药(张金云 周志强 温穗文)
关键词：难治性产后出血;子宫动脉栓塞;介入治疗
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0184-01
产后出血为产科危急重病症, 其来势凶猛者可导致失血性休克,为分娩期严重并发症之一,至今仍是世界范围内孕产妇死亡的第一位,也是我国孕产妇死亡的首位原因[1]。大多数产后出血通过积极保守治疗能治愈, 但也有部分保守治疗无效的难治性产后出血需要手术, 通常采用的是双髂内动脉结扎术或子宫切除术。随着介入放射技术在妇产科领域的开展应用[3], 愈显示出其优势，我院经导管动脉栓塞术成功地应用在难治性产后出血38例, 取得良好的效果, 现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 资料来源：2010年10月～2012年5月, 我院共收治各种原因的产后出血病人85例, 其中通过积极保守治疗治愈47例, 另38例(其中24例为外院转入，晚期出血4例)通过保守治疗无效而改用血管栓塞治疗。 38例患者平均年龄30.73岁, 最大41岁, 最小17岁，妊娠18 ～41周, 初产妇20例，经产妇18例，其中阴道分娩者16例(其中中期妊娠引产5例), 剖宫产术后出血22例。处于休克状态者20例, 平均出血量1690ml, 累计出血量1000～1500ml者14例, 1500～2000ml者3例,2000～2500ml者7 例, >2500ml者5例, 最多1 例达3600ml。出血原因包括子宫收缩乏力12例，前置胎盘10例，胎盘粘连5例，胎盘植入4 例，胎盘残留2例，胎盘早剥2例，子宫下段撕裂2例，羊水过多1例。
1.2 方法
1.2.1 操作方法：所有患者在纠正休克的同时,采用改良式Seldinger 技术局麻下穿刺右股动脉，经导丝引入5.0F猪尾导管至腹主动脉下缘约平L4处行盆腔动脉造影，明确出血部位后，迅速经置换导丝换入5.0F Cobra 导管超选择插入出血量较多侧的子宫动脉，用明胶海绵颗粒(2mm×2mm×2mm)栓塞，后将导管插入对侧子宫动脉栓塞(UAE)。子宫动脉插管困难者直接以明胶海绵条栓塞髂内动脉主干(IIAE)。造影复查对比见末梢血流消失，确认栓塞成功，拔管按压包扎后。
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1.2.2 观察指标：穿刺侧肢体绝对制动6h,术后平卧12～24h，加强抗感染治疗。记录①手术时间: 从股动脉穿刺开始到手术结束拔除导管的时间。②止血时间: 从栓塞结束至阴道流血停止的时间。③并发症: 术肢循环、子宫及臀部疼痛等症状。
2 结果
38例患者3例失败，后改行子宫切除术治疗。第一例是外院剖宫产后出血转入院，行介入治疗后一周仍有多量出血，改切除子宫，术中发现原有子宫穿孔出血。第二例是疤痕子宫，在外院行中孕引产多种方法失败，转入行剖宫取胎，术后反复阴道流血，经两次介入治疗仍有出血，20多天后行子宫切除，术中发现子宫切口有一小血肿合并感染出血。第三例是中央型前置胎盘剖宫产术后即行介入治疗，2小时后复多量阴道流血行子宫切除。总有效率92.11%，死亡率0%。手术时间23～60min, 术后10～20 min血止。休克者血压很快恢复正常。20例出现轻度下腹疼痛, 5例出现轻度臀部疼痛, 可耐受, 5例出现体温38.5 ℃左右,考虑为栓塞本身引起盆部疼痛和术后发热，3～7天后自行缓解，1例出现穿刺侧下肢乏力(不排除麻醉原因), 经对症治疗后2周后缓解， 无1例出现臀部溃疡、双下肢麻木等严重并发症。术后与普通产后情况相同, 少许血性恶露, 子宫复旧如常, 随访部分患者未出现异常出血,并恢复正常月经。其中4 例胎盘植入者在介入治疗后3～5d 行清宫术，经促宫缩处理，出血不多。
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3 讨论
3.1 产后出血是一急症,对经保守治疗无效的难治性产后出血常采用的传统治疗方式有两种: 一、行双侧髂内动脉结扎, 然而临床上对产后出血不一定有预见性，该术式难度高，并不是所有产科医生都会做，而且成功率低, 有报道其有效率仅为42%。二、全子宫切除术或次全子宫切除术，该操作复杂、手术时间长、创伤大；而且对产后出血的治疗应是在挽救患者生命的前提下尽量保留器官功能，因产后出血多为20～35岁妇女,本资料显示大部分患者为初产妇，有再生育要求；再者子宫不仅是生育器官,还具有重要的内分泌功能,卵巢血供50% ～70%来源于子宫动脉的卵巢支,切除子宫势必影响卵巢内分泌功能,影响妇女的生活质量，故患者难以接受该手术治疗。本研究对38例难治性产后出血成功地施行动脉栓塞术, 结果显示35例成功。由于行DSA造影, 可以明确地显示出血部位,进行栓塞, 出血常在1 小时内得以控制,为获得抢救成功争取时间。且明胶海绵为可吸收性栓塞剂, 被栓塞的血管能够在2-3周后复通, 恢复对卵巢子宫的血供，不会对其功能产生影响[3]。
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3.2 我院采用的子宫动脉栓塞术较传统的手术时间明显缩短, 提高抢救效率,尤其是保留卵巢、子宫的生理功能，不丧失生育能力[4，5]；而且并发症少, 本资料显示出现常见的轻微并发症如子宫疼痛、臀部疼痛、发热等,均不需要特殊处理,并无出现严重并发症，是目前治疗难治性产后出血较有效的治疗方法。
3.3 然而本资料有三例失败，应严格掌握适应证与禁忌证。值得注意的是, 由于大部分产后出血患者由基层医院转入，转入前已有过宫腔操作或开腹子宫手术史，有操作水平差异，不排除原有子宫切口血肿、子宫穿孔、子宫切口感染等情况，而影响介入治疗效果，如时间允许术前可行四维B超、CT等检查；另外对于产后出血量大，有DIC倾向的患者，由于血管扩张，选择髂内动脉栓塞更为有效。目前病例不多，还有待进一步探索栓塞指征。
参考文献
[1] 陈春林，刘萍，马奔，等. 对重度产后出血介入治疗安全性的评估. 中华围产医学杂志，2002，5(3)；186-189
[2] 陈春林，刘萍主编.妇产科放射介入治疗学. 第1版.人民卫生出版社, 2003:359
[3] 王锦江，等. 重度产后出血患者行血管性介入治疗后对其产后月经影响的研究. 中华妇产科杂志，2004.02.18；39(2)：76-79
[4] 曹满瑞，等. 子宫动脉栓塞后暂时或永久闭经与卵巢功能的关系. 介入放射学杂志，2006；15(8)：472-475
[5] 顾美皎，戴钟英，魏丽惠主编.临床妇产科学.第二版. 人民卫生出版社,2002：470-471, 百拇医药(张金云 周志强 温穗文)