宫颈上皮内瘤变LEEP治疗后影响其转归的相关因素研究进展
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摘要：宫颈上皮内瘤变是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。目前影响宫颈上皮内瘤变经LEEP治疗后转归的的相关因素是复杂的、多因素的。综述影响转归的相关因素，对临床诊治、随访有重要意义。
关键词：宫颈上皮内瘤变；LEEP术；转归；相关因素
【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1674-7526(2012)06-0021-02
宫颈上皮内瘤变是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。随着分子生物学发展和临床研究的深入，发现CIN并非是单向的病理生理发展过程，而是具有两种不同的生物学行为。一种是由病毒诱发的病变，常自然消退，很少发展为浸润癌；另一种是多因素，包括病毒诱发的病变，具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。全世界每年宫颈癌新发病例约46.6万，其中约13.15万在中国，占世界宫颈癌新发病例总数28.8%，且呈现出年轻化趋势[1]。CIN是宫颈癌的前驱症状，因此CIN的早期发现及治疗是降低宫颈癌发病率的关键。目前CIN的治疗方法有多种，包括宫颈局部上药、激光、冷冻、电灼等物理治疗，应用传统的冷刀锥切、激光锥切、先进的高频电波刀电圈切除术(LEEP)、全子宫切除术以及免疫的方式等。有许多关于LEEP用于CIN诊断及治疗的报告，成功率为91%-98%，目前LEEP越来越显示出它的临床价值，已逐渐取代冷刀锥切和激光锥切，LEEP已被公认为治疗CIN的最理想方法。本文将对宫颈上皮内瘤病变LEEP治疗后影响转归的因素进行综述。
1人乳头瘤病毒感染
人乳头瘤病毒为乳头多瘤空泡病毒科，乳头瘤属的一类特意感染人皮肤和粘膜的双链闭合环状DNA病毒，是由DNA核心和蛋白衣壳组成的无包膜病毒。HPV-DNA分子约含8000个碱基对(bps)，衣壳由主要衣壳蛋白(major capsid protein，L1)和次要衣壳蛋白(minor capsid protein，L2)组成，基因组按功能分为3个编码区：早期区(E)、晚期区(L)和长控制区(LCR)。早期区含有E1、E2、E4、E5、E6和E7共6个基因，全长约4500bp，(表达相对应的编码蛋白，同样表示为E1、E2、E4、E5、E6和E7)。参与病毒DNA复制、转录和细胞转化，是维持病毒复制、编码病毒蛋白和细胞内病毒高拷贝数的基因。高危型HPV最为典型的特点是诱导中分化、未分化阶段细胞中DNA的合成，并且由E6和E7原癌蛋白来实现；E6和E7能够改变机体上皮细胞(含有角蛋白的细胞)终末分化，破坏细胞周期负调控，诱导细胞进入S期，从而使细胞感染并表达E6和E7原癌蛋白的细胞绕过正常细胞周期检测位点，导致遗传基因损伤，最终发展为肿瘤。
人乳头瘤病毒已有100多个亚型被确定，其中40多种涉及生殖道感染。根据组织异嗜性分为：皮肤类与粘膜类，在粘膜类中按病毒致癌能力的大小分为三类：(1)低危型HPV，包括HPV-6、-11、-40、-42、-43、-44、-51、-54、-61、-70、-72、-81、-89，主要引起外生殖器湿疣及宫颈低度鳞状上皮内病变等良性病变。(2)高危型HPV，包括HPV-16、-18、-31、-33、-35、-39、-45、-51、-52、-56、-59、-68，与宫颈癌和宫颈高度鳞状上皮内病变有关。最常见的是HPV-16、-18。(3)可能致癌型，包括HPV-26、-53、-66[2]。
人乳头瘤病毒与CIN密切相关，关于HPV-DNA检查大量研究表明，90%以上的高级别宫颈病变伴有高危型HPV感染，LEEP可能切除不典型增生病灶而治愈CIN，但不能切除所有感染的上皮而消除HPV， Park JY等人报道患者LEEP术前的HPV-DNA含量高是是术后病灶残留的高危因素。Prato等对119名CIN经LEEP治疗后进行研究，发现50例HPV阴性的无1例复发，43例HPV持续阳性有12例复发，认为HPV的持续感染是CIN复发的重要因素。
2人类免疫缺陷病毒(HIV)感染
研究发现，免疫状态是CIN转归的决定因素。Dennis Danso等研究的结果证明，在患者年龄、危险因素、病变大小相匹配的情况下，人类免疫缺陷病毒感染的妇女较HIV阴性的妇女更易发生CIN，而且复发的风险与HIV血清阳性相关，携带高负荷HIV病毒载量者CIN累积危险度增高[3]。
3宫颈锥切术标本切缘状况
LEEP治疗后宫颈标本边缘受累及是否是宫颈病变残留和复发的高危因素，目前还存在争议。Ghaem-maghami等收集了英国1960年1月1日到2007年1月31日发布的病历进行研究，3335例切缘阳性术后复发或残留为579例(19%)，而12493例切缘阴性病例318例复发(3%)。说明切缘阳性是宫颈CIN残留或复发的高危因素，切缘阳性易引起病灶复发。但Murta等的研究结果与之相反[4]Murta等对263例CIN已行LEEP术后的病例研究，切缘阴性的随访16-44月有7.1%复发，切缘阳性的随访5-31月有11.2%复发，差异无统计学意义。因此CIN经LEEP治疗后，切缘是否与残留或复发有关，有待进一步的研究。
4宫颈锥切标本切缘的细胞核变化
近些年，一些学者从病理学和细胞学角度研究切缘阳性的宫颈标本中细胞核的变化，发现复发与切缘阳性和切缘中细胞有丝分裂有关。Kim等研究了172例先行LEEP刀锥切术再行子宫全切术的高度鳞状上皮内瘤病变(HSIL)、宫颈原位癌或微浸润癌患者，比较140例病例切缘阳性者和32例切缘阴性者，病变浸润部分为51%和32%(P<0 ......
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