浅议老年心肌病心力衰竭的诊治
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【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1674-7526(2012)06-0066-01
心肌病是导致老年人心力衰竭和死亡的主要疾病之一。近年，随着检查诊断技术的发展和社会老龄化的进展，老年人心肌病的检出率明显增高。该病是由包括遗传因素在内的各种病因引起的一组非均质的心肌病变，包括心脏机械和电活动的异常，常表现为心室不适当的肥厚或扩张。心肌病最新的定义和分类中，将心肌病分为原发性和继发性两类。
老年人心肌病多由中青年时延续而来，但其临床表现、诊治和预后都具有独特性。老年心肌病的临床表现多样，其中约80%为扩张型，20%为肥厚型。临床上极易误诊为其他原因的心脏病，如冠心病、缺血性心肌病、高血压性心脏病、肺心病、糖尿病性心脏病等。
1诊断
1.1症状：①心力衰竭：心肌病早期可无明显症状，随着病情进展出现心衰的症状，表现为心悸、乏力、气促、水肿等；②晕厥：个别患者会出现晕厥的临床表现；③部分患者可发生血栓栓塞。
1.2体征：疾病早期患者心脏可轻度或中度增大，出现充血性心衰时，心脏明显增大，可呈现：①第一心音减弱，出现第三、四心音和奔马律；心前区收缩期反流性杂音，由心脏增大，二尖瓣关闭不全所致；②肺部受到增大的心脏挤压，可出现呼吸音减低；肺底部可听到少量的细湿啰音。两肺出现明显的干湿啰音时，应注意合并肺部感染；③肝脏肿大，颈静脉怒张；④下肢及颜面水肿；⑤发生多种类型心律失常，以室性心律失常和房颤为多见。
1.3辅助检查：胸部X线示心脏增大，心胸比例增加(>0.5)，肺淤血或肺水肿。心电图示STT改变，表现为ST段水平降低，T波倒置、低平或双向；少数病人有病理性Q波，多由于心肌广泛纤维化所致，常需与陈旧性心梗鉴别；心律失常以室性心律失常、房颤、房室传导阻滞和束支传导阻滞多见。临床主要以超声心动图作为诊断DCM的依据。
2治疗
治疗目标：阻止诱发因素，有效地控制心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞，提高老年性DCM患者的生活质量和生存率。
2.1病因治疗：对于不明原因的DCM要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等。
2.2药物治疗：心力衰竭的治疗：2005年美国慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心力衰竭分为4个阶段。DCM初次诊断时患者的心功能状态各异，近年来由于DCM得到早期诊断和治疗，使患者的预后有了明显改善。因此，有必要针对DCM心力衰竭各个阶段进行治疗，国内多中心资料将DCM分为6期。
在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。此阶段应积极地进行早期药物干预治疗，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，可减少心肌损伤和延缓病变发展。在DCM早期针对病因和发病机制的治疗更为重要。
在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现。此阶段应按中华医学会心血管病学分会慢性收缩性心力衰竭治疗建议进行治疗：(1)液体潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿剂：利尿剂通常从小剂量开始，如呋塞米20mg/d，或氢氯噻嗪25mg/d，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每日减轻0.5～1.0kg。(2)所有无禁忌证者应积极使用ACEI，不能耐受者使用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：ACEI治疗前应注意利尿剂已维持在最合适的剂量，从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，滴定剂量和过程需个体化。(3)所有病情稳定、LVEF<40%的患者应使用β受体阻滞剂：目前有证据可用于心力衰竭的β受体阻滞剂是卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔，应在ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂(无液体潴留、体质量恒定)，需从小剂量开始，患者能耐受则每2～4周将剂量加倍，以达到静息心率≥55次/min为目标剂量或最大耐受量。
在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现。此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用环磷酸腺苷(cAMP)正性肌力药物3～5d，推荐剂量为多巴酚丁胺2～5μg/(kg·min)，磷酸二酯酶抑制剂米力农50μg/kg负荷量，继以0.375～0.75μg/(kg·min)。药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案。
2.3非药物治疗：少数患者有严重的心律失常，危及生命，药物治疗不能控制，LVEF<30%，伴轻至中度心力衰竭症状、预期临床状态预后良好的患者建议置入心脏电复律除颤器(ICD)，预防猝死的发生。心脏再同步治疗(CRT)：大约1/3 LVEF降低和NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的心力衰竭患者，QRS波增宽>120ms，提示心室收缩不同步。有证据表明，心室收缩不同步导致心力衰竭死亡率增加，通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可纠正不同步收缩，改善心脏功能和血流动力学而不增加氧耗，并使衰竭心脏产生适应性生化改变，能改善严重心力衰竭患者的症状、提高6min步行能力和显著改善生活质量。8个全球大范围随机临床试验资料提示，LVEF<35%、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、QRS间期>120ms伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭患者是CRT的适应证。
3老年心肌病治疗中的特殊性
老年心肌病在治疗中应充分注意老年人的生理特点，个体差异。治疗用药与其他年龄组病人的用药相同，包括：限盐、休息、强心、利尿、血管扩张剂等综合治疗。
3.1利尿剂的应用：老年人肾功能减退、肾小管重吸收能力差，因此，利尿剂应合理、间歇使用为宜，如利尿剂使用不当会导致致命性心律失常。
3.2老年心肌病心衰患者易合并呼吸道感染，其感染又可加重心衰，有时老年人的感染症状往往不明显，治疗中应充分注意、及时发现、积极处理，抗菌素应选用杀菌作用强而不良反应小的抗菌素。老年心肌病患者易并存多系统疾病，它可相互影响，相互加重，老年人的各个器官功能均有不同程度的衰减，用药容易出现不良反应。
因此，在老年心肌病决定治疗方案时应全面考虑，抓主要矛盾，充分认识老年心肌病心衰临床治疗中的特殊性 ......
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