心包腔置管术治疗结核性心包炎的临床应用
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摘要：目的：探讨结核性心包炎的临床诊断及治疗，分析心包腔置管术在临床应用的疗效。方法：结合六例结核性心包炎患者的心包腔置管术治疗恢复过程，进行回顾性分析。结果：效果满意，有效率16.7%，显效率达83.3%，病患无不良反应，接受治疗的情绪稳定。结论：心包腔置管术配合相应的抗结核药物治疗及肾上腺皮质激素辅助治疗，直达病灶的规律给药能有效杀灭结核菌，抑制心包膜的增生，降低通透性，减少炎性反应，方法简便高效，并发症少。
关键词：结核性心包炎；置管术；治疗方法
【中图分类号】R541.2【文献标识码】B【文章编号】1674-7526(2012)06-0081-01
结核性心包炎在我国是最常见的心包炎，病原菌为结核杆菌，长发于青年及儿童群体，但其隐蔽性较强，主要由肺结核、纵膈淋巴结核或胸膜结核蔓延引起，亦可由淋巴管逆行传到心包，少见亦有多发性浆膜炎或粟粒性肺结核由血液循环散播。选取临床六例患者进行心包腔置管术临床治疗护理体会分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：6例患者中有男性3人女性3人，年龄在38到60岁之间，平均为49岁。病程在20天到8个月不等，发病主要表现为气短胸闷，其中3例有咳嗽、低热、乏力等病症，剩下3例有程度不一的呼吸困难。
1.2病例诊断标准：病理诊断标准：(1)发热且体温大于37.3℃；(2)排除其他基本病因；(3)PPD大于15mm；(4)心包积液呈透明草黄色且细胞数小于10000×106/L；(5)心包积液的结核菌素试验阳性；(6)胸水ADA/血ADA≥1；(7)抗结核治疗有效；(8)肿瘤标志物检查阴性。
1.3治疗方法
(1)先给患者吸氧，进行心电监护，做好术前定位，然后进行心包彩色B超检查并定位。消毒铺巾，采用1%利多卡因进行局部浸润麻醉，在剑突下穿刺穿刺针要求斜向上同侧乳头方向45度进针， 深度可选择5-7厘米，使用7号或9号穿刺导管针带负压进针， 直至有心包液引出停止， 于胸膛上固定，用三通接头将其与一次性引流袋连接，固定每4小时放液50ml，直到放完。确诊病例的第二天开始，配药异烟肼0.1g+地塞米松2.5mg+丁胺卡那霉素0.2g，放净心包积液后，心包腔内给药，每两天一次。引流管可保留四周，若有患者疗效不好需要继续引流，四周后也应更换引流管，确定心包无积液的患者或是心包膜无增厚的患者可以提前拔管。[1]
(2)抗结核药物治疗。对结核性心包炎患者还应注意抗结核药物治疗，应该将其视为重病结核病用药，因为假如处理不当，容易引发缩窄性心包炎而产生严重的后果。异烟肼(INH，H)、链霉素(SM，S)、吡嗪酰胺(PZA，Z)、利福平(RFP，R)和乙胺丁醇(EB，E)是治疗结核性心包炎最常用的抗结核药物，建议使用其中的三种或四种药物联合组成方案，注意要包含两种杀菌药。
结核性心包炎的渗液消退时间较长，在结核性心包炎的发病机制中，强调了结核杆菌是通过一定的途径到达心包腔致病，因而对结核性心包炎的治疗时间比其他的结核病如结核性胸膜炎等都要长得多，抗结核用药一年至一年半都较为常见，亦有人主张疗程为9个月，同于其他部位的结核病，结核性心包炎的抗结核药物治疗特别要强调彻底治疗和尽早治疗，故而这个用药时间要严肃提醒患者。
(3)在给予抗结核药物的同时，还可以采用肾上腺皮质激素辅助治疗，可以有效提高疗效。具体方法：对于症状明显的患者，应采取静脉给药，氢化可的松静脉滴注，成人每天200mg即可，儿童用量每天6mg/kg体重可行，两周左右后假如期间病患症状得到缓解，可逐渐减少用药，亦可改为强的松口服，每隔一周减少20mg至30mg(儿童减少5至10mg)，直至停药，总疗程不超过12周为宜。病情较轻的患者，可以开始就口服泼及松成人每日用量30至40mg，缓解后每周减少5mg用药。[2]
1.4结果：由彩色多普勒超声结果表明：①有效：心包腔内仍有少量积液1例，有效率16.7%；
②显效：心包腔内无液性暗区5例，显效率83.3%；
2讨论
结核性心包炎的起病一般来讲都比较缓慢，急症时的症状多为发热盗汗，手足乏力等典型的结核中毒症状，而少量起病缓慢的患者，相关方面的症状较轻，很难引起患者的注意，一般就诊时都已经出现心包积液，而急症患者亦有80%出现心包积液，有心包摩擦音与心前区疼痛的患者不多。当结核性心包炎发展成为慢性缩窄性心包炎时，患者基本上没有盗汗低热等症状，而主要表现为低血压颈静脉怒张及腹部膨胀、脉压小等等。诊断时，结核菌素试验如结核菌DNA、PCR、PPD检测阳性是非常具有诊断价值的，其他如进行胸膜活检或并发胸腔积液检查都对诊断有一定的参考价值。
心包腔置管术治疗结核性心包炎有效的主要临床依据为：在较短时间内，胸水被迅速排出，一则减少了纤维蛋白对心包膜的黏着和刺激，二则有效降低了细菌毒素、炎细胞及结核菌对心包膜的影响，减轻了心包膜的炎性反应，从而有效控制降低了通透性，减少渗出。心包膜在给药后无明显增生，病灶基本得到恢复。在置管治疗后，给药可以规律的直达心包，使得局部药物浓度足够高，能迅速起到疗效，杀灭结核菌促进回吸收抑制渗出，并有效减少胸膜肥厚。且置管治疗不受穿刺影响，减轻病患每次受穿刺时的痛苦和精神压力，置管创口基本与穿刺相同但之后无需止痛药物治疗，病患无不良反应。心包积液的的连续排出减少，也不会出现局限包裹，防止了长期不吸收，杜绝了继发复发的可能性。治疗后的创口小愈合速度快，基本不留疤痕，且总的疗程相对较短，治疗操作时间短，减少了操作风险，也无需患者长时间配合，可治疗范围得到了扩大，缩窄性心包炎的几率明显缩小，规避了患者的手术风险 ......
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