颅脑创伤去骨瓣减压术硬膜修复分析
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摘要：目的：颅脑创伤去骨瓣减压术后二期颅骨修补者不做一期硬膜修复或减张修复的可行性。方法：清除血肿及挫裂坏死脑组织，弃骨瓣，硬膜不缝合，骨膜、帽状腱膜及皮肤皮下分两层缝合。结果：术后发生感染一例，皮肤严重挫裂，术后皮瓣坏死至脑脊液漏一例，颅骨形成后皮瓣坏死并感染一例，颅骨形成后感染一例，经治疗后愈合良好。结论：二期颅骨修补者不做一期硬膜修复或减张修复，合理治疗后预后良好。皮肤严重损伤及颅底硬膜撕裂者严密缝合硬膜并减张可减少脑脊液漏且二期颅骨修补更安全。
关键词：颅脑创伤；去骨瓣减压术；硬膜减张缝合；颅骨形成
【中图分类号】R651.15【文献标识码】B【文章编号】1674-7526(2012)06-0091-02
目前大多数专辑、杂志建议术后一期硬膜修复或减张修复，但实施困难。一期回置骨瓣者建议自体硬膜原位或骨膜修复。二期颅骨修补者大部分不做一期硬膜修复或减张修复，2009-2012年我院采用此方法治疗，效果好，现报告下。
1资料与方法
1.1一般情况：我院2009-2012年共收治颅脑创伤手术病人305例，男263，女42，年龄17 ～84 岁；GCS13-15分56例，8-12分160例，3-7分89例。脑挫裂伤114例；硬模下血肿150例；硬模外血肿36例。
1.2手术方法：
1.2.1未减张缝合硬膜：硬膜外血肿：清除血肿，硬膜下探查无异后缝合，回置骨瓣。硬膜下血肿并脑挫裂伤或额颞叶挫裂伤，行标准去骨瓣减压，硬膜悬吊后不规则剪开，术后弃骨瓣，硬膜不缝合。单纯硬膜下血肿做包围血肿最厚范围的蹄形切口，单叶脑挫裂伤行蹄形切口，弃骨瓣减压。
1.2.2硬膜减张缝合：对脑组织可能外露者及能够有经济承受能力者去骨瓣者采用减张缝合，标准减压者硬膜H形剪开(图1)，据挫裂脑组织部位放射状扩大剪开，在肿胀区域做减张缝合。普通切口U形剪开硬膜，以L形口做减张缝合。
图1H形剪开硬膜， ABC为分段减张缝合区，D为选择性减张缝合区。颅骨形成术中见颞肌和皮瓣一起翻起，假性硬膜(未缝合硬膜患者)形成完整
颅骨形成：皮瓣自帽状腱膜及骨膜间分离，颞肌与帽状腱膜一起分离形成肌瓣(图1)，颞肌固定，帽状腱膜与皮肤分层缝合。
2结果
2.1未减张缝合：去骨瓣减压术后发生感染一例，抗感染治疗后治愈。皮肤严重挫裂，术后皮瓣坏死至脑脊液漏一例，清创缝合后治愈。余无一例脑脊液漏及感染。术后恶性脑膨出28例(GCS3～7分)，5例植物生存。硬膜下积液102例，处理后好转。癫痫5例，GCS3～7分3例，GCS8～12分2例。
颅骨形成后：皮瓣坏死并感染一例，取出钛网清创后治愈；感染一例(钛网成形后表面积较正常大)抗感染治疗后好转。皮下积液，为颞肌渗血，两天后穿刺抽吸，舒适包扎愈合良好。大多自行吸收。
2.2减张缝合：一例侧裂静脉损伤，术中脑波动好，无明显脑肿胀，术后恶性肿胀，家属放弃抢救死亡。减张缝合存活者出现皮下积液伴脑积水一例，分次行分流及颅骨修补治愈。
3讨论
目前大多数专辑、杂志建议术后一期硬膜修复或减张修复，不修补常见并发症为脑脊液漏、感染、硬膜下积液、癫痫等。
硬膜不缝合旷置后，易发生脑脊液漏的可能性：1. 帽状腱膜缝合不好，未达到减张作用[1]；2. 切口处于挫伤较重位置或长期受压位置；3. 皮瓣中央有严重损伤；4. 皮瓣设计不合理或术中损伤皮瓣主要供血血管使皮瓣缺血坏死；5. 患者一般情况极差，营养情况差；6. 大剂量长期使用激素等；7. 颅底硬膜撕裂；8. 术区皮肤严重损伤甚至有脑组织外露风险。其他很少发生 ......
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