胆道结石再手术21例治疗分析
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摘要：目的：对胆道结石再手术发生的原因、治疗方式及疗效进行临床分析，以期避免或减少胆道残留结石的发生并提高疗效。方法：总结2005年以来本院普外科收治的各类胆道结石病人术后再次胆道手术病例21例，从胆道结石手术后再次手术的原因、处理方法及治疗效果等方面进行分析。结果：20例无手术并发症，痊愈出院；l例术后并发胆管感染经抗炎治疗好出院。结论：胆道再手术主要原因是胆道残余结石，并与结石的部位、胆道的病理改变、手术方式的选择、手术的合理操作、术者的经验、探查指征的掌握、病人的全身情况等多种因素有关。其中，多次胆道再手术的原因则以胆管和胆肠吻合口狭窄为主。胆道再手术以清除结石、纠正胆管狭窄和建立通畅引流为原则。
关键词：胆道再手术；胆管结石；治疗分析
【中图分类号】R322.47【文献标识码】A【文章编号】1674-7526(2012)06-0098-02
我院2005年1月至今共收治胆道结石再手术病人21例，现就胆道结石再手术的诊断及治疗分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：21例中，男9例，女l2例；年龄35-78岁，平均43.4岁；二次手术与前次手术间隔为5-21年，平均6.8年。
1.2首次手术术式胆囊切除术5例，胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术l4例，胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管十二指肠吻合术2例。
1.3诊断依据① 有胆囊切除、胆道取石手术史；② 出现腹痛、高热、黄疸等胆石症的临床表现；③经B超、胆道造影、CT确诊。
1.4再手术方式：胆总管切开T管引流术l2例，胆总管切开胆道镜取石+T管引流3例，左肝叶切除+T管引流术3例，胆总管空肠Roux-Y吻合术3例。
2结果
本组病例中，20例无手术并发症，痊愈出院；l例术后并发胆管感染经抗炎治疗好出院。
3讨论
3.1胆道结石复发病人就诊原因：残余结石是胆道再次手术的最常见原因，多为反复发作的胆道梗阻或(和)感染，胆道术后出现急性化脓性胆管炎及其并发症、梗阻性黄疸、手术本身并发症、反复发作胆绞痛、慢性胆道梗阻、不典型的胆道及胃肠症状等，应考虑再次胆道手术的必要性。
3.2再次手术前准备：术前准确诊断、详尽了解结石的部位、数量、大小，是否合并胆道狭窄、扩张等状况，是确定治疗方案、正确选择术式、提高疗效的前提。通过对病人进行肝、胆、胰CT扫描，经皮肝穿刺胆道造影，可以全面了解胆管扩张程度、胆道梗阻部位、有无肝内胆管结石等情况，为再次手术提供充分的依据。黄志强[1]认为，胆道术后出现急性化脓性胆管炎及其并发症、梗阻性黄疸、手术本身并发症、反复发作胆绞痛、慢性胆道梗阻、不典型的胆道及胃肠道症状等，应考虑再次胆道手术的必要性。
3.3再手术治疗方法及技巧：选择手术要符合“取净结石、解除狭窄、去除病灶、胆道通畅”的基本原则，解除肝胆管狭窄，清除结石是防治肝胆管残留结石的关键。
① 残余胆囊或胆囊管残株结石，可行残余胆囊或胆囊管残株切除；② 胆总管探查术后残留结石，有T管或窦道形成后，可用胆道镜取石，也可行EST取石，鼻胆管引流，如果内镜不能取出结石，则开腹行胆总管取石、T管引流或胆肠吻合；
③ 胆肠吻合后再发肝内外胆管结石者，可再次行胆道探查，胆总管T管引流，如结石局限于肝左外叶，可行肝左外叶切除，结石局限于某一肝段，则行肝段切除术；[2]
④ 肝内胆管多发结石并狭窄者，应选择合理的手术人路，力争直视下取石，解除狭窄，并且多需行肝内胆管空肠内引流术。
⑤术中配合纤维胆道镜取石，可明显降低残石率。
3.4胆道结石再手术的几个关键问题
① 手术野显露问题。只有充分地显露才能顺利进行下一步操作。一般术后都有不同程度的粘连，显露时从浅向深，从左至右，紧靠肝脏，钝锐结合仔细分离，彻底显露肝下，充分显露胆囊胆总管，分离肝门板的手术技巧很有实用价值[3]。极度扩张的胆总管，左右肝管与胃十二指肠、横结肠很难辨认，可穿刺抽吸，抽出胆汁或摸到结石及可确定胆总管 ......
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