100例剖宫产后瘢痕子宫再次分娩方式的临床分析
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【摘要】 目的 探讨剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的合理选择。方法 回顾性分析100例瘢痕子宫再次妊娠孕妇分娩方式的临床资料。结果 78例产妇无其他高危因素行阴道试产，60例阴道试产成功，18例及时改为剖宫产。22例孕妇因臀位、头盆不称、妊娠高血压病等因素，择期行剖宫产手术。首次行腹壁纵切口子宫下段剖宫产者18例，其中腹腔轻度粘连1例，中度粘连1例；首次行横切口者22例，其中轻度粘连2例、中度粘连2例和重度粘连3例，采用横切口者腹腔粘连发生率和程度均高于纵切口产妇。结论 综合考虑剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠的孕妇的情况，当无禁忌症时可以行阴道试产，降低剖宫产率；下腹壁横切口容易造成腹腔粘连。
【关键词】 瘢痕子宫；妊娠；分娩方式
剖宫产是一种解决难产和解除母婴危险状态的方法，自20世纪90年代以来，剖宫产技术的改进和医疗观念的改变，我国剖宫产率呈直线上升，远高于80年代以前，更高于发达国家[1]。由于剖宫产率的增高，所以瘢痕子宫再次妊娠的发生率也明显增加。分娩过程中，瘢痕子宫容易发生破裂等严重并发症，因此选择合理的分娩方式对减少母婴并发症发生率具有重要意义。本文对我院2010年5月～2012年5月剖宫产后再次妊娠的100例孕妇的分娩方式进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 100例孕妇均来自我院，年龄25～40岁，平均(30.61±5.90)岁。孕周36～42周，平均(38.72±5.47)周。两次妊娠间隔时间2～10年，平均(3.68±1.35)年。第一次剖宫产资料：100例产妇中，下腹纵切口剖宫产 46例，下腹横切口54例，子宫切口均为下段横切口。
1.2 分娩方式选择标准[2] 阴道试产条件：①本次分娩距上次剖宫产的时间超过2年；②上次剖宫方式为子宫下段剖宫产，手术顺利，无裂伤，术后无感染；③B超显示产妇子宫下段延续性好，瘢痕厚度在2～4mm；④无头盆不称，无影响分娩的妊娠并发症，首次手术指证不存在，试产中产程顺利，没有出现新的剖宫产指证；⑤具备良好的医疗监护设备和人员配备，保证血源，能随时急诊剖宫产。再次剖宫产选定的条件：①以往剖宫产次数在2次及以上；②本次分娩距上次剖宫产的时间不足2年；③妇科B超提示产妇子宫下段菲薄、延续性差，甚至自浆膜面膨隆；④前次为子宫体切口，或前次剖宫产指证仍存在；⑤分娩时产妇患有不适合阴道分娩的内外科并发症；⑥产妇耻骨联合处有压痛和自发痛。
1.3 腹腔粘连程度判定标准[3] 轻度粘连：子宫原切口与周围少许粘连带；中度粘连：大网膜在子宫切口处粘连；重度粘连：切口与肠管或腹膜广泛粘连。
1.4 方法 产妇未临产即入院，入院后详细病史采集，详细调查并记录上次手术方式、手术时间、术中及术后情况、手术指征，严格进行产科检查和辅助检查。向产妇及家属交代阴道试产和剖宫产的利弊，同意后综合分析，选择合理的分娩方式。
2 结果
2.1 阴道试产 78例产妇无其他高危因素，行阴道试产，60例阴道试产成功，成功率76.92%。60例产妇均分娩顺利，分娩后观察子宫收缩和出血情况，并探查宫腔观察子宫下段厚度和下段是完整。60例产妇均未发生子宫破裂，产后2h阴道出血量80～250ml，平均(150.97±20.78)ml。新生儿1min Apgar评分均在7分以上，平均(9.20±0.33)分。18例阴道试产失败者只要原因为：继发性宫缩乏力12例和胎儿宫内窘迫6例，均及时改为剖宫产。
2.2 再次剖宫产 22例孕妇因臀位、头盆不称、妊娠高血压病等因素，择期行剖宫产手术；18例产妇因阴道试产失败而中转。产后2h阴道出血量180～800ml，平均(423.56±46.29)ml。新生儿1min Apgar评分，7分以下者8例，7分及以上者32例，平均(8.67±0.45)分。
2.3 腹腔粘连情况 40例再次行剖宫产的孕妇中，首次行腹壁纵切口子宫下段剖宫产者18例，其中腹腔轻度粘连1例，中度粘连1例；首次行横切口者22例，其中轻度粘连2例、中度粘连2例和重度粘连3例，采用横切口者腹腔粘连发生率和程度均高于纵切口产妇。
3 讨论
剖宫产手术为临床解决了许多难产和异常妊娠，但也造成了瘢痕子宫，这部分产妇再妊娠分娩方式的选择成为产科医生面临的普遍而棘手的问题[4]。剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠，其分娩方式为再次剖宫产及阴道试产，再次剖宫产手术会给产妇带来一定的身体及经济损失，但避免了新生儿呼吸窘迫综合征等并发症发生，而阴道试产可避免再次手术给患者带来的危险性及并发症[5]。本研究中78例产妇无其他高危因素，行阴道试产，成功率76.92%，并且均未发生子宫破裂、产后大出血，新生儿1min Apgar评分均正常。随着医疗技术的改进和子宫下段横切口的推广，对子宫的损失较小，切口愈合好，发生瘢痕子宫破裂的机会明显降低，瘢痕子宫再次妊娠不再是阴道分娩的禁忌证，当产妇符合条件时，在严密观察产程、做好二次剖宫产手术等准备的情况下，可以行阴道试产。
总之，剖宫产率的提高，一定程度上代表了医疗技术的进步，但是剖宫产发生盆腔感染、出血的风险远高于阴道分娩。所以，对剖宫产后瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择，严格掌握适应证的情况下，可行阴道试产，减少产妇的创伤，提高阴道分娩质量。
参考文献
[1]熊钰，李笑天.瘢痕子宫妊娠相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志 ......
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