影响右侧颈内静脉穿刺时效性的因素分析(2)
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参见附件。
表1 240例颈内静脉穿刺成功率的影响因素分析
3 讨论
颈内静脉穿刺置管是一项重要的临床操作，对麻醉手术和危重患者的管理有重要意义[3]。由于部分患者颈内静脉存在明显解剖异常，包括静脉很细、与动脉位置关系异常以及肥胖、短颈、全身高度水肿、严重低血压、呼吸深大急促等患者的存在,使得传统颈内静脉穿刺置管术存在成功率较低，置管失败以及各种并发症。这促使许多学者引进多种方法试图提高其成功率。包括超声引导直视法，改良颈内静脉盲穿法包括前入路法，中入路法，后入路法以及穿刺时头部旋转不同角度法、针尖斜面与导丝头方向等，然而究竟哪些方法有利于改善穿刺置管的成功率，在不同研究间存在分歧。
定位方法：各种不同的定位技术均是为了获取更为高效的成功率，改良颈内静脉盲穿法对于解剖界限比较清楚的患者来说很易辨认。麻醉医生比较容易凭借经验完成，然而对于存在明显解剖异常以及全身高度水肿、严重低血压、呼吸深大急促等患者可能发生穿刺成功率低下且穿刺过程中可能造成损伤给患者带来一定的痛苦。有研究分析显示[1]超声引导能迅速识别右颈内静脉，可降低颈内静脉置管并发症的发生率,提高一针到位率。超声辅助下误穿颈总静脉和发生血肿的几率很低,也未见血、气胸的报告。本研究也证明超声引导法是一种较有效的定位手段，尤其是在解剖定位不清，动静脉位置变异的情况下，它要优于其他的技术。但是超声定位要求麻醉医生具备较熟练的超声知识及操作能力，同时超声设备昂贵也难以在现行的所有医疗环境下配备推广。盲穿法与超声法相比用时较长，穿刺次数较多，成功率较低并发症较多比较有统计学意义。其中盲穿法组间比较中，中路法优于其它法，比较有统计学意义。
穿刺时头旋转的角度：文献推荐理想的转头角度不应超过45%, 对于体表面积和体重指数大的人群, 理想角度为30%; 而体表面积及体重指数较小的人群, 理想角度为45%或60%[4]。
本研究结果表明因头颈部旋转幅度不同，易使胸锁乳突肌位置有所变化而影响定位，误伤动脉几率也较高。转头时要尽量减少颈内静脉与颈总动脉的重叠。是有利于穿刺成功的因素之一。我们的经验提示穿刺时除将患者头部放低外, 还要摆好最佳的转头角度。尽可能减少穿刺次数以免穿刺周围组织水肿的压迫使血管塌陷。如果患者清醒, 嘱患者做Valsalve 动作或者用手指压迫颈内静脉近心端使静脉充盈[5]。如果外周静脉建立, 也可快速补充些液体，增加血管的充盈度以便于穿刺。
穿刺用途：长期化疗反复作颈内静脉穿刺的患者可因局部组织粘连、增生明显穿刺时相对比较困难同时反复穿刺也会增加并发症，而对于穿刺测压输液等其他用途者相对容易。我们的结果显然不支持这点，颈内静脉在解剖上存在很大的变异，其与颈动脉的关系存在以下几种情况：①标准位置：前外侧(占92%)；②1%位于前方；③2%位于内侧；④另外还有少数位于后外侧甚至先天缺如。以上解剖学的理论提示，即使技术上完全正确，盲穿也可能会有较高的失败率。而采用超声明视下可动态显示穿刺针与血管的关系，掌握好穿刺针进针的角度和深度，因而比常规解剖定位更有效，本研究结果也证实这点。
针尖斜面与导丝头方向：颈内静脉穿刺针头进血管抽到回血，还不能肯定成功，置管过程中可能发生送导丝障碍及导丝逆行。我们的分析结果表明盲穿时针尖斜面与导丝头方向是影响颈内静脉穿刺置管的重要因素之一。颈内静脉末端有一对瓣膜，在颈内静脉充盈时瓣膜呈充盈状态, 与血管壁形成夹角, 而若穿刺时导丝方向刚好指向夹角,则影响导丝的送入, 此时需更换穿刺采用高位穿刺法同时应将穿刺针方向与脊柱平行、针尖斜面转向近心端，然后将导丝的自然弯头向上腔静脉方向置入，有利于消除静脉角[6]，提高成功率。另外一种可能是由于针头固定不好而滑出血管外，或者在送入钢丝的同时也把针头往里送，而使针尖斜面穿出血管外。所以当送钢丝时凡有阻力，不能用力强行送入而需把钢丝慢慢退出，先撤至皮下后再进针；掌握穿刺针的方向,避免过度内偏，可减少动脉损伤。进针深度一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm穿刺针进入静脉后，要固定住位置，小心移位。尽量避免一种进路反复多次穿刺,3次不成功就要放弃或者选择超声指导下穿刺保证操作的成功率。
参考文献
[1] 江宗兴, 汪涛, 杨锁军等. B型超声定位下颈内静脉穿刺--一种新的超声介入下颈内静脉穿刺技术[J]. 中国普通外科杂志. 2010, 19(6):715.
[2]庄心良, 曾因明, 陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版, 北京: 人民卫生出版社, 2005, 1928-1929.
[3]王肇炎，王尔兵. 头颈鳞癌的分子靶向药物治疗[J].肿瘤药学,2011,1(1):12-15
[4] Lieberman JA.Optimal head rotation for internal jugular vein cannulat ion when relying on external landmarks[J] ......
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