舒利迭联合无创通气抢救老年性慢阻肺呼吸衰竭患者的疗效观察(2)
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参见附件。
1.2 治疗方法 两组患者均给予常规抗感染、解痉平喘、祛痰、纠正水电解质、酸碱平衡失调、营养支持等治疗。联合治疗组在常规治疗基础上，选用Esprit型呼吸机，应用双水平气道正压通气(BiPAP)经鼻/面罩通气治疗，使面罩与面部紧密接触，持续的气道内正压通气模式。调整各通气参数，使吸气压从5～8cm H2O开始，逐步调节提高到12～24 cm H2O，吸气频率15～25次/min，呼气压从3～4 cm H2O开始，最后维持在4～8 cm H2O，控制吸氧浓度3～5 L /min，使动脉血氧饱和度略高于90%。每天早晚共4小时，同时通气过程中予舒利迭(沙美特罗/丙酸氟替卡松粉，规格50 μg /250 μg)雾化吸入，每日2次；对照组在常规治疗基础上只予无创呼吸机辅助呼吸，每天早晚共4小时。两组患者均治疗3天(共72小时)，治疗中严密观察有无漏气和患者的病情变化。
1.3 疗效观察 所有患者均行持续的心电监护，定时对患者的心率(HR)、呼吸(RR)进行记录，在治疗前后分别对患者做血气分析，观察动脉血氧分压(PaO2),动脉二氧化碳分压(PaCO2)，血气酸碱度(pH)，并予以详细记录。
1.4 临床疗效评价 患者的临床治疗效果依据临床症状和实验室指标来观察，分为有效、无效两个等级。有效：患者经过治疗后紫绀、血气分析指标较前有明显改善；无效：治疗后症状无改善，紫绀仍明显，无法纠正低氧血症或进一步加重，出现循环紊乱，消化道出血，无法耐受面罩，需立即终止无创通气改为气管插管。
1.5安全性评价 将治疗过程中出现的不良反应及实验室检查异常与所用药物进行分析，分肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关、肯定无关5个等级，前3项视为药物不良反应。
1.6 统计学处理 所用结果均采用SPSS16.0软件进行统计学分析， 分类资料采用x2检验分析，组间比较采用方差分析，当结果P﹤0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效的比较 本组36例患者全部完成了治疗。舒利迭和无创通气联合治疗组临床症状好转18例，有效率达到100%，无创通气对照组临床症状缓解16例，有效率达到88.9%。未经治疗前两组资料无明显差异，经过治疗后，舒利迭和无创通气联合治疗组患者的临床症状缓解及有效率优于无创通气对照组，两组间存在明显差异(P﹤0.05)。
2.2两组患者治疗前后血气分析比较 舒利迭和无创通气联合治疗组患者治疗后动脉血氧分压(PaO2)明显升高，动脉二氧化碳分压(PaCO2)明显降低，血气酸碱度(pH)恢复正常，与治疗前比较，差异有统计学意义(P﹤0.05)。无创通气对照组患者治疗后PaO2明显升高，PaCO2明显降低，pH恢复正常，与治疗前比较，差异有统计学意义(P﹤0.05)。治疗后联合治疗组与对照组患者上述血气指标的改善更明显，差异有统计学意义(P﹤0.05)，见表1。
2.3 两组患者治疗前后心率、呼吸的比较 舒利迭和无创通气联合治疗组患者治疗后心率(HR)、呼吸(RR)明显改善，与治疗前比较，差异有统计学意义(P﹤0.05)。无创通气对照组患者治疗后HR、RR也明显改善，与治疗前比较，差异有统计学意义(P﹤0.05)。治疗后联合治疗组HR恢复情况优于对照组(P﹤0.05)，见表2。
注：与同组治疗前相比，*P﹤0.05；与对照组治疗后比较，#P﹤0.05。
2.4 不良反应发生率 使用舒利迭的通气联合治疗组患者，未发现心悸、震颤、头痛、关节痛、水肿等β2受体激动剂的副作用，仅1例患者出现咽部不适，药物不良反应，发生率为5.6%(1/18)。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病患者由于气道呼气受限，肺泡内残存的气体增多，压迫周围血管，使回心血量减少，周围血管长期受压，加之低氧和高碳酸血症，患者的心肺功能下降。在老年COPD患者急性发作期，呼气功能进一步下降，呼吸肌代偿性做功，使机体耗氧量增多，当心肺功能代偿不全时，易出现低氧和CO2潴留，心排出量，呼吸困难直至呼吸衰竭。
无创通气采用外源性的正压通气，能够防止气道的塌陷，改善通气，增加潴留CO2的排除，改善动脉血气。提供了呼吸的动力，部分或完全取代了呼吸肌的作用，缓解了呼吸肌的疲劳，降低机体耗氧量，改善继发于缺氧和CO2潴留导致的心功能不全，对于COPD患者的呼吸衰竭治疗有重要的价值。
舒利迭为含沙美特罗和丙酸氟替卡松的联合制剂，沙美特罗是选择性的β2受体激动剂，由于存在较长的侧链，其脂溶性和对β2的特异性选择能力较强，作用于肺部时，使支气管平滑肌舒张，并产生至少持续12小时的支气管扩张作用。丙酸氟替卡松为高效的糖皮质激素，经气雾剂局部给药，在肺内发挥抗炎活性同时，最大限度的减轻全身不良反应。两种药物成分的联合应用，同时作用于不同的细胞，具有良好的互补作用和协同效益，舒利迭应用于COPD的治疗临床效果满意。
可以设想舒利迭与无创通气的联用治疗COPD并呼吸衰竭的老年患者，舒利迭可以改善气道的高反应，减轻炎症，而无创通气可以改善肺组织病理状态下的力学结构，从而改善COPD的症状。本研究结果表明，舒利迭联合无创通气治疗COPD并呼吸衰竭老年患者方面有协同作用，可以改善机体的缺氧状态，改善换气，减少CO2潴留，减慢心率，减轻患者的临床症状，而不良反应少，值得临床推广 ......
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