探究急性胆囊炎的治疗方法(2)
 |
| 第1页 |
参见附件。
3 讨论
在开展腹腔镜胆囊切除术的早期，由于当时腹腔镜技术的不完善，手术医师操作不娴熟和经验技巧不丰富，当时认为急性胆囊炎是禁忌症。然而随着腹腔镜技术的不断改进和完善，手术医师操作技术和经验都得到了不断的提高和丰富，腹腔镜胆囊切除术由于给患者造成的创伤较小、恢复时间较快等优点，受到了患者的广泛欢迎，并已经成为了治疗急性胆囊炎的金标准。目前，有很多急诊患者为了减少手术造成的创伤和痛苦，都要求实施腹腔镜胆囊切除术。我科从2002年就开始对部分患者实施了腹腔镜胆囊切除术，从笔者对2008年8月至2011年8月共收治的128例急性胆囊炎患者的统计来看，腹腔镜胆囊切除术的治疗效果是值得肯定和令人满意的。LC组患者无论在住院时间、术后排气时间和术后下床活动时间方面，还是在术后并发症的发生率和残留脓肿率方面，均比OC组具有明显的优势。因此，腹腔镜胆囊切除术是一种安全有效的的术式。
3.1 手术适应症
从统计的结果来看，虽然LC组的疗效明显优于OC组的疗效，但并不是说所有的急性胆囊炎患者都可以实施腹腔镜胆囊切除术[3]。由于急性单纯性胆囊炎的胆囊壁和胆囊周围组织水肿较轻，周围组织之间的粘连比较疏松，因此剥离时比较容易，手术的难度也不太大，并且患者在术后恢复的也较快，因此与择期手术相比没有显著的差异。这次统计中，LC组急性单纯性胆囊炎患者都很好地完成了手术，并且在术后并发症和手术时间等方面与其他的LC没有区别。而急性坏疽性胆囊炎和急性化脓性胆囊炎的胆囊壁和胆囊周围组织的水肿比较明显，因此胆囊张力会较大，组织也比较脆弱，并且常常被大网膜粘连包裹着，所以进行手术时，需要扩大分离的范围；对于胆囊炎反复发作的患者，由于其胆囊壁纤维组织的增生和瘢痕化，致使解剖胆囊三角时不宜分清，出现肝胆境界模糊甚至间隙消失的现象，那么在分离时就很容易损伤到肝组织，从而造成胆囊床漏胆或创面渗血的发生，并使患者在术后出现各种并发症，如胆瘘和膈下感染等，因此在术中可将引流管置于肝下间隙，以充分地将渗血和渗液引流，从而有效地避免患者出现各种并发症，或者即使患者出现胆瘘，也不至于发展成为胆汁性腹膜炎，然后通过治疗使患者短期内恢复。一般来说，急性化脓性胆囊炎和急性坏疽性胆囊炎的手术难度较大，并且并发症也较多且严重，一般列为LC的相对禁忌症[4]。
3.2 手术时机的选择
一般地，腹腔镜胆囊切除术最好于患者发病的72小时内进行，此时进行手术可以缩短手术时间，降低中转开腹率；若超过72小时，胆囊会和周围组织粘连在一起，从而不利于分离，此时进行手术将加大手术的难度和风险，并延长手术的时间，增加中转开腹率，对于慢性胆囊炎急性发作者更是如此[5]。由于胆囊炎的发病机理和发病时间对手术预后产生相当程度的影响，而胆囊炎病情的轻重又与胆囊管梗阻和继发性感染的程度有关，所以手术时机的选择要考虑患者腹部体征和肝胆B超等综合因素。
3.3 胆总管损伤的预防
由于急性胆囊炎患者胆囊壁和胆囊周围组织的水肿比较明显，因此胆囊张力会较大，致使解剖胆囊三角时不宜分清三管与壶腹的关系，但是壶腹比较容易辨认，因此要顺利完成腹腔镜胆囊切除术，在术中准确地识别胆囊壶腹非常关键，在确认壶腹后，手术者可安全地沿着壶腹分离胆囊三角。在分离时，操作要轻柔，循序渐进，边用吸引器边进行钝性分离，同时要认真观察壶腹与三管之间的交界部分，从而顺利分离水肿组织，缩短手术时间，减少并发症的发生[6]。
综上所述，对急性胆囊炎施行LC时应最好于72小时内进行，反复发作或急性发作超过1周的化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎应列为相对禁忌症，手术过程中要仔细辨认三管与壶腹的关系，分不出胆囊管和胆囊动脉时不可冒险进行手术，分不清结构时不能盲目地结扎，术中恰当地中转手术可以有效地降低并发症的发生。
参考文献
[1]彭先志,陈明.腹腔镜胆囊切除术中胆总管损伤的预防[J].四川医学,2004,25(5):576.
[2]周振华,苏国强,张保峰.开腹胆囊切除术和腹腔镜切除术并发症的比较[J].新乡医学院学报,2002,19(4):301-302.
[3]许卓明,甄作均,钟广益等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎[J].中国普通外科杂志,2000,4(4):375-376.
[4]李济平,于红宾,许龙.腹腔镜胆囊切除术胆总管损伤的处理 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2221kb)。