摘要：目的：分析44例住院老年患者跌倒的原因，探索干预患者跌倒发生的措施，减少跌倒的发生。方法：对2012年7月-2014年6月上报44例住院老年患者意外跌倒事件原因进行回顾性分析。结果：住院患者跌倒受内、外多种因素的影响，患者对自我的病情估计不足，对跌倒的防范意识不强、医护人员对跌倒干预不到位等是造成意外跌倒的主因。结论：落实跌倒高危风险评估，针对高危风险因素进行预先干预，并持续监控高危风险患者管理，持续改进减少住院患者跌倒发生。

    关键词：跌倒 持续质量改进 护理跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变而倒在地上或更低的平面上[1]。跌倒是住院患者常见的不良事件之一。跌倒的后果直接影响患者的身心健康和生活质量[2]，也是引起医疗纠纷，影响护理质量和降低医院信誉度的因素之一。现将2012年7月至2014年7月科室主动上报的44例医院内跌倒事件进行分析，以探索持续改进减少或防范医院内跌倒发生的措施。

    1临床资料

    1.1一般资料2012年7月至2014年6月，上报住院患者发生意外跌倒44起，男性34例，女性10例，年龄60～90岁。病人不听劝告私自外出跌倒4起；起床或下床时跌倒15起；自行入厕无人扶持或扶持不当跌倒14起；坐椅子或从椅子站起失稳跌倒3起；更衣或洗漱体力不支跌倒2起；病区步行6起。1例造成腰椎压缩性骨折，1例造成血气胸、1例造成胸腔引流管脱出、5例造成骨折，7例造成头皮血肿，13例造成不同程度的软组织挫伤，造成疼痛不适及心理惧怕 ......