下肢骨折术后深静脉血栓形成的防护进展(1)
深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。下肢骨折患者由于创伤、手术刺激及术后制动等因素容易发生深静脉血栓形成，好发部位为下肢深静脉。有研究报道，骨折后未采取预防措施者DVT的发生率为58%[1]，髋部骨折手术后DVT发病率达46%-60%[2]。研究显示[3]，术后发生下肢深静脉血栓患者年龄平均为58.6 岁，若未及时诊断，或未及时采取有效的治疗措施，下肢DTV患者的死亡率为75%，是导致骨科术后患者死亡的主要因素。现将下肢骨折术后护理及深静脉血栓的预防综述如下。
1 DVT的发病机制
DVT的机制，理论主体仍然是1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状[4]。
1.1静脉血流淤滞 下肢骨折手术前后长期卧床、长时间手术等，患者长时间处于被动体位、麻醉反应、肢体制动、关节肿胀活动受限，血管扭曲，局部组织缺氧和代谢环境改变导致血管痉挛收缩，肌肉张力降低，可导致静脉回流减慢，使DVT形成的风险增加[5-6]。此外，患者年龄越大，以及伴有心血管系统疾病和糖尿病的患者，综合因素的共同作用，使下肢深静脉血栓形成的风险明显增加[7]。
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1.2血管壁损伤 术中机械性操作、静脉穿刺等造成静脉壁损伤，使血小板黏附，出现纤维蛋白沉积致血栓形成，同时手术应激可使血小板增高，黏附性增强，术中出血过多使血液黏稠导致血栓形成[8]。
1.3血液高凝状态 术前的禁食水、创伤失血及手术造成的出血可导致血液浓缩、血细胞相对增多；输入大量的血液制品和术后止血药的应用等等，均可使机体处于一种高凝状态。
2 DVT的预防措施
2.1风险评估和观察识别血栓。根据患者的全身情况，结合其骨折创伤程度及手术方式，制定相应的预防措施。对年龄>60岁，创伤严重、既往有静脉血栓史或吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病、慢性静脉炎、心血管疾病等患者列为高危人群，加强观察及识别血栓。DVT 多发生在早期，约50%发生在术后第1 天，约30%发生在术后第2 天，甚至手术过程中血栓已开始形成[9]。如果术后下肢突发疼痛加重、肿胀、皮温升高和肤色加深应警惕下肢DVT形成的可能，须加强观察，及时通知医师尽早诊断和治疗。术后有引流管者应保持引流通畅，记录引流物变化情况[10]。
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2.2 DVT相关知识宣教。患者及家属缺乏DVT相关知识，术后由于切口疼痛或者认为早期活动会引起切口出血甚至裂开，或因带有各种引流管以及静脉输液怕受到牵拉而静止不动，这些是发生DVT的高危因素[11]。护士应讲解DVT发生的危险因素、常见症状及后果，提高患者及家属对DVT的警惕性及预防意识。鼓励患者坚持功能锻炼，指导进食低脂、高蛋白、高维生素、高纤维的清淡饮食，多饮水，禁食高胆固醇食物，防止血脂偏高增加血液黏稠度[12]。注意避免富含维生素K食物的摄入，以免影响抗凝药物的效果[13]。保持大小便通畅，避免增加腹腔压力影响下肢静脉血流。
2.3加强血管的保护。下肢血栓发生率是上肢的3倍以上[14]。因此，静脉输液或采血时尽量选择上肢静脉穿刺，力求一次穿刺成功。避免在同一部位反复穿刺，减少不必要的股静脉穿刺。使用刺激性药物与高浓度药物时，需避免药物外渗；行深静脉导管留置患者，抗凝护理必须要尽快有效。
2.4早期功能锻炼。鼓励患者术后早期进行功能锻炼。有文献报道[15]，早期适量活动可减少血管栓塞75%～77%。定时或不定时做足趾伸屈、踝关节背屈跖屈、股四头肌的收缩和舒张运动。资料显示[16]，实施早期系统的功能锻炼能降低全髋置换术后DVT形成的发生率。
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2.5机械预防 有条件者可使用被动运动活动仪、循环运动仪、下肢静脉加压泵、足底静脉泵、间歇气体加压装置( IPC)，它们均利用机械性原理促进下肢静脉血流加速、阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，从而减少静脉淤滞，有效降低下肢DVT 的发生率[17]。根据患者年龄、手术时间及手术等级选用弹力袜或弹力加压装置，弹力袜穿着长度为足部到大腿根部，要特别注意不能在袜近端有弹力圈，以免造成近端压力过大而影响静脉回流。
2.6 药物预防 遵医嘱术后4 小时开始为患者皮下注射低分子量肝素钠，连续7～10 天；口服阿司匹林，凝血因子Xa 抑制剂利伐沙班[18]。骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的DVT 降低60 %以上[19]。桃红四物汤[20]配合低分子肝素钙对于预防腰椎骨折切开复位内固定术后DVT 形成具有明显的效果，且价格低廉，符合中医简、验、便、廉的特点，值得临床推广应用。
3 DVT的处理
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3.1治疗
3.1.1药物静脉滴注
药物治疗中，抗凝、溶栓、降纤、祛聚为主要治疗手段，其中溶栓药物在血栓治疗中起主导作用，抗凝疗法作为其治疗的基础，已得到医学界广泛认可[21]。抗凝药物主要包括肝素、低分子肝素、香豆素类药物及新型抗凝血酶药物；溶栓主要为尿激酶等；祛聚为低分子右旋糖酐等。病程不超过72h的病人，可给予溶栓治疗。
3.1.2导管溶栓
马锁坤[22] 等、刘亚民[23]等DSA下行经导管血管内溶栓总有效率达100%；张凌宇[24]研究DSA 引导下，置入腔静脉滤网对深静脉血栓形成后PE 的预防作用，结果总有效率为96.0%高于对照组；王芳[11]等在介入治疗深静脉血栓中放置下腔静脉过滤器治疗总有效率为95%高于对照组。在下腔静脉滤器血栓形成中局部置管溶栓效果明显优于外周静脉溶栓治疗[25]，同时，外周溶栓并发出血的风险明显大于局部导管溶栓，甚至有可能发生颅内出血导致死亡可能[26]。
3.1.3熏洗辅助治疗
荆淑红[27] 运用活血消肿散熏洗辅助治疗DVT总有效率100%。李氏[28] 采用硝矾洗药治疗DVT， 配合静滴抗栓药物，结果总治愈率66.67%。王可[29]等利用中西医结合治疗DVT，常规西药综合治疗基础上，配合驱瘀脉通汤加减治疗，结果总有效率94. 6%明显高于对照组。, http://www.100md.com(黄艳群)
1 DVT的发病机制
DVT的机制，理论主体仍然是1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状[4]。
1.1静脉血流淤滞 下肢骨折手术前后长期卧床、长时间手术等，患者长时间处于被动体位、麻醉反应、肢体制动、关节肿胀活动受限，血管扭曲，局部组织缺氧和代谢环境改变导致血管痉挛收缩，肌肉张力降低，可导致静脉回流减慢，使DVT形成的风险增加[5-6]。此外，患者年龄越大，以及伴有心血管系统疾病和糖尿病的患者，综合因素的共同作用，使下肢深静脉血栓形成的风险明显增加[7]。
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1.2血管壁损伤 术中机械性操作、静脉穿刺等造成静脉壁损伤，使血小板黏附，出现纤维蛋白沉积致血栓形成，同时手术应激可使血小板增高，黏附性增强，术中出血过多使血液黏稠导致血栓形成[8]。
1.3血液高凝状态 术前的禁食水、创伤失血及手术造成的出血可导致血液浓缩、血细胞相对增多；输入大量的血液制品和术后止血药的应用等等，均可使机体处于一种高凝状态。
2 DVT的预防措施
2.1风险评估和观察识别血栓。根据患者的全身情况，结合其骨折创伤程度及手术方式，制定相应的预防措施。对年龄>60岁，创伤严重、既往有静脉血栓史或吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病、慢性静脉炎、心血管疾病等患者列为高危人群，加强观察及识别血栓。DVT 多发生在早期，约50%发生在术后第1 天，约30%发生在术后第2 天，甚至手术过程中血栓已开始形成[9]。如果术后下肢突发疼痛加重、肿胀、皮温升高和肤色加深应警惕下肢DVT形成的可能，须加强观察，及时通知医师尽早诊断和治疗。术后有引流管者应保持引流通畅，记录引流物变化情况[10]。
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2.2 DVT相关知识宣教。患者及家属缺乏DVT相关知识，术后由于切口疼痛或者认为早期活动会引起切口出血甚至裂开，或因带有各种引流管以及静脉输液怕受到牵拉而静止不动，这些是发生DVT的高危因素[11]。护士应讲解DVT发生的危险因素、常见症状及后果，提高患者及家属对DVT的警惕性及预防意识。鼓励患者坚持功能锻炼，指导进食低脂、高蛋白、高维生素、高纤维的清淡饮食，多饮水，禁食高胆固醇食物，防止血脂偏高增加血液黏稠度[12]。注意避免富含维生素K食物的摄入，以免影响抗凝药物的效果[13]。保持大小便通畅，避免增加腹腔压力影响下肢静脉血流。
2.3加强血管的保护。下肢血栓发生率是上肢的3倍以上[14]。因此，静脉输液或采血时尽量选择上肢静脉穿刺，力求一次穿刺成功。避免在同一部位反复穿刺，减少不必要的股静脉穿刺。使用刺激性药物与高浓度药物时，需避免药物外渗；行深静脉导管留置患者，抗凝护理必须要尽快有效。
2.4早期功能锻炼。鼓励患者术后早期进行功能锻炼。有文献报道[15]，早期适量活动可减少血管栓塞75%～77%。定时或不定时做足趾伸屈、踝关节背屈跖屈、股四头肌的收缩和舒张运动。资料显示[16]，实施早期系统的功能锻炼能降低全髋置换术后DVT形成的发生率。
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2.5机械预防 有条件者可使用被动运动活动仪、循环运动仪、下肢静脉加压泵、足底静脉泵、间歇气体加压装置( IPC)，它们均利用机械性原理促进下肢静脉血流加速、阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，从而减少静脉淤滞，有效降低下肢DVT 的发生率[17]。根据患者年龄、手术时间及手术等级选用弹力袜或弹力加压装置，弹力袜穿着长度为足部到大腿根部，要特别注意不能在袜近端有弹力圈，以免造成近端压力过大而影响静脉回流。
2.6 药物预防 遵医嘱术后4 小时开始为患者皮下注射低分子量肝素钠，连续7～10 天；口服阿司匹林，凝血因子Xa 抑制剂利伐沙班[18]。骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的DVT 降低60 %以上[19]。桃红四物汤[20]配合低分子肝素钙对于预防腰椎骨折切开复位内固定术后DVT 形成具有明显的效果，且价格低廉，符合中医简、验、便、廉的特点，值得临床推广应用。
3 DVT的处理
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3.1治疗
3.1.1药物静脉滴注
药物治疗中，抗凝、溶栓、降纤、祛聚为主要治疗手段，其中溶栓药物在血栓治疗中起主导作用，抗凝疗法作为其治疗的基础，已得到医学界广泛认可[21]。抗凝药物主要包括肝素、低分子肝素、香豆素类药物及新型抗凝血酶药物；溶栓主要为尿激酶等；祛聚为低分子右旋糖酐等。病程不超过72h的病人，可给予溶栓治疗。
3.1.2导管溶栓
马锁坤[22] 等、刘亚民[23]等DSA下行经导管血管内溶栓总有效率达100%；张凌宇[24]研究DSA 引导下，置入腔静脉滤网对深静脉血栓形成后PE 的预防作用，结果总有效率为96.0%高于对照组；王芳[11]等在介入治疗深静脉血栓中放置下腔静脉过滤器治疗总有效率为95%高于对照组。在下腔静脉滤器血栓形成中局部置管溶栓效果明显优于外周静脉溶栓治疗[25]，同时，外周溶栓并发出血的风险明显大于局部导管溶栓，甚至有可能发生颅内出血导致死亡可能[26]。
3.1.3熏洗辅助治疗
荆淑红[27] 运用活血消肿散熏洗辅助治疗DVT总有效率100%。李氏[28] 采用硝矾洗药治疗DVT， 配合静滴抗栓药物，结果总治愈率66.67%。王可[29]等利用中西医结合治疗DVT，常规西药综合治疗基础上，配合驱瘀脉通汤加减治疗，结果总有效率94. 6%明显高于对照组。, http://www.100md.com(黄艳群)