软通道微创治疗高血压脑出血96例临床体会
摘要：目的：探讨软通道微创钻孔引流术治疗高血压脑出血的疗效。方法：根据头颅cT显示的血肿位置、形态、大小，确定头皮的穿刺点、方向、角度及深度，置入软通道进入血肿腔中心，通过术中抽吸及术后反复尿激酶液化引流达到清除血肿的目的。结果：96例脑出血患者，存活83例。随访时间为6个月～2年，ADL：I级13例，Ⅱ级20例，Ⅲ级26例，1V级20例，V级4例，死亡13例(住院期间死亡9例，出院后随访期间死亡4例)，死亡率13.5%。结论：软通道微创钻孔引流术能尽快清除血肿，尽早解除脑受压，具有创伤小、易操作、费用低等特点。
关键词：软通道 微创 高血压性脑出血 钻孔引流术
高血压脑出血是一种脑实质内出血疾病，占脑卒中发病率的10%，以往外科治疗多采用开颅血肿清除术，手术创伤大。我科从2010年1月～至2014年10月来应用软通道微钻孔引流术来治疗高血压脑出血96例，疗效显著，现总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组共96例，其中，男55例，女41例，平均61岁。内囊出血35例，外囊出血32例，脑叶出血12例，丘脑出血17例。根据意识状态分级：I级，轻型21例；Ⅱ级，中型56例；Ⅲ级，重型19例。
1.2手术指征：适用于中、重度高血压脑出血患者。无凝血功能障碍，无严重心、肺等重要器官功能障碍，颅脑CT显示血肿量以多田氏公式计算>30ml，和/或并发脑室出血形成铸型或梗阻性脑积水者。
1.3手术时机：大部分患者在脑出血后的6-24h行手术治疗；部分患者病情相对稳定，出血相对静止未形成脑疝，在24-72h行手术；脑室铸型并发梗阻形成脑积水者入院即行急诊手术。
1.4治疗：全部病例均采用局麻，使用一次性软通道引流装置行穿刺引流。根据CT定位，利用立体定向原理以血肿中心为靶点，确定穿刺点，避开大的血管和重要功能区，并测量穿刺点距血肿中心的距离，标记穿刺点。头皮切小口，细颅钻钻透颅骨后刺破硬脑膜，沿血肿中心方向置入引流管，建立引流软通道，连接引流装置。首次清除血肿不宜过多，为30%左右。如脑室出血形成铸型或脑积水同时行侧脑室穿刺引流术。术后观察1-2小时，若无意识障碍加深、偏瘫加重等再出血征象，通过三通阀门向血肿腔内注入含尿激酶的等渗盐水2-5ml，首次尿激酶用量1万单位，闭管2小时后开放。然后间隔8～12h通过三通阀向血肿腔内注入含尿激酶2万u的等渗盐水2-5ml，液化血肿2-3次/天。术后复查颅脑CT，动态观察血肿变化，每日挤压引流管3～5次，保持引流通畅，预防堵管及空气栓塞。当残留血肿量<10ml时，可拔除引流管，一般置管时间2～5d可将血肿满意清除。
本组病例中术后再出血7例，其中5例脑疝形成转行开颅血肿清除术，3例获救，2例死亡。另两例再出血未形成脑疝，继续予尿激酶液化获救。破入脑室者17例，脑室铸形并梗阻者9例，均行血肿穿刺引流+侧脑室穿刺外引流术，术后6例获救，3例死亡。余8例破入脑室未形成铸形及梗阻者术后予腰大池穿刺脑脊液置换术处理。住院期间1例死于急性肺水肿，2例死于肺部感染，1例死于消化道出血。出院后随访期间死亡4例。并发穿刺部位硬膜外血肿2例，因血肿量少，予止血药物处理控制。
2 结果
本组96例中痊愈13例，显著进步31例，进步19例，无变化20例。死亡13例，病死率13.5%。随访87例，随访时间为6个月～2年。以日常生活能力(activity of dailyliving，ADL)分级法评价患者的预后，I级：完全恢复日常生活，13例；II级：可独力生活或部分恢复，20例；Ⅲ级：扶拐行走或需他人帮助，26例；IV级：卧床但保持意识清醒，20例；V级：植物生存，4例；死亡，4例。
3 讨论
高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾病，在我国年发病率为50.6-80.7/10万人口，占全部脑卒中的比率高达21-48%【1】。多见于50岁以上人群，主要是粟粒状动脉瘤破裂所致，出血多位于基底节壳核，血肿可向内扩散至内囊部导致神经纤维束的生理性传导中断【2】。脑出血后因凝血酶级联反应产生大量凝血酶，有较强的神经毒性，是导致脑水肿的主要原因，随着时间延长以及出血量的增加，血肿周围的脑组织出现水肿，严重病例可致脑疝形成危及生命，因此及早行血肿清除术能减轻出血造成的神经损伤，对血肿周围半暗带区神经功能有保护和改善作用。
外科手术主要目的在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。脑出血手术有很多方式，相对微创而言，开颅手术优点是直视下、清除血肿彻底、止血可靠；缺点是需在全身麻醉下实施，手术创伤大、时间长、并发症多，增加患者经济负担。而微创钻孔引流术操作简单，手术时间短，对脑组织损伤小，术后并发症少，适用于各部位出血。对年龄较大、病情危重的患者也适用；但缺点是盲穿、不能直视下止血。鉴于软通道微创手术能最大限度清除血肿，避免及减轻并发症，具有较大的优越性，近年来，在治疗脑出血方面疗效显著，值得基层医院推广。我们体会：对意识状态I～Ⅱ级，出血量中等，未发生脑疝或脑疝前期患者及高龄合并肺、肝、肾功能不全，不能耐受全身麻醉及手术者，宜选用微创手术。手术时机多数选择在6-24h。根据颅脑CT选择血肿量最多的层面为血肿穿刺层面，避开大血管和重要功能区，根据血肿的形状，一般沿着长轴穿刺，并尽量选择颅骨到血肿中心最短距离标记穿刺点。术后观察1-2小时无再出血征象后再注入含尿激酶的生理盐水液化血肿，首次尿激酶用量宜小。复查颅脑CT动态观察血肿变化，根据情况及时调整尿激酶剂量及每天给药次数，当残留血肿量小于10ml时即可考虑拔除头部引流管，残留血肿待其自行吸收，避免过度溶解后导致再出血的发生，同时及早的拔除引流管可减少颅内感染发生的几率。不能排除非高血压性脑出血的病例，我们选择开颅血肿清除，这样便于直视下发现病变并处理。
软通道微创治疗高血压脑出血具有创伤小、操作简单、费用低等优点，疗效显著，值得在基层医院推广，是一种切实有效的治疗方法。
参考文献：
1、王忠诚，王忠诚神经外科学【M】.武汉：湖北科学技术出版社，2005：864.
2、薛庆澄，神经外科学【M】.天津：天津科学技术出版社，1990：344-345. (张群 吴伟 钱良涛 陆志强)
关键词：软通道 微创 高血压性脑出血 钻孔引流术
高血压脑出血是一种脑实质内出血疾病，占脑卒中发病率的10%，以往外科治疗多采用开颅血肿清除术，手术创伤大。我科从2010年1月～至2014年10月来应用软通道微钻孔引流术来治疗高血压脑出血96例，疗效显著，现总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组共96例，其中，男55例，女41例，平均61岁。内囊出血35例，外囊出血32例，脑叶出血12例，丘脑出血17例。根据意识状态分级：I级，轻型21例；Ⅱ级，中型56例；Ⅲ级，重型19例。
1.2手术指征：适用于中、重度高血压脑出血患者。无凝血功能障碍，无严重心、肺等重要器官功能障碍，颅脑CT显示血肿量以多田氏公式计算>30ml，和/或并发脑室出血形成铸型或梗阻性脑积水者。
1.3手术时机：大部分患者在脑出血后的6-24h行手术治疗；部分患者病情相对稳定，出血相对静止未形成脑疝，在24-72h行手术；脑室铸型并发梗阻形成脑积水者入院即行急诊手术。
1.4治疗：全部病例均采用局麻，使用一次性软通道引流装置行穿刺引流。根据CT定位，利用立体定向原理以血肿中心为靶点，确定穿刺点，避开大的血管和重要功能区，并测量穿刺点距血肿中心的距离，标记穿刺点。头皮切小口，细颅钻钻透颅骨后刺破硬脑膜，沿血肿中心方向置入引流管，建立引流软通道，连接引流装置。首次清除血肿不宜过多，为30%左右。如脑室出血形成铸型或脑积水同时行侧脑室穿刺引流术。术后观察1-2小时，若无意识障碍加深、偏瘫加重等再出血征象，通过三通阀门向血肿腔内注入含尿激酶的等渗盐水2-5ml，首次尿激酶用量1万单位，闭管2小时后开放。然后间隔8～12h通过三通阀向血肿腔内注入含尿激酶2万u的等渗盐水2-5ml，液化血肿2-3次/天。术后复查颅脑CT，动态观察血肿变化，每日挤压引流管3～5次，保持引流通畅，预防堵管及空气栓塞。当残留血肿量<10ml时，可拔除引流管，一般置管时间2～5d可将血肿满意清除。
本组病例中术后再出血7例，其中5例脑疝形成转行开颅血肿清除术，3例获救，2例死亡。另两例再出血未形成脑疝，继续予尿激酶液化获救。破入脑室者17例，脑室铸形并梗阻者9例，均行血肿穿刺引流+侧脑室穿刺外引流术，术后6例获救，3例死亡。余8例破入脑室未形成铸形及梗阻者术后予腰大池穿刺脑脊液置换术处理。住院期间1例死于急性肺水肿，2例死于肺部感染，1例死于消化道出血。出院后随访期间死亡4例。并发穿刺部位硬膜外血肿2例，因血肿量少，予止血药物处理控制。
2 结果
本组96例中痊愈13例，显著进步31例，进步19例，无变化20例。死亡13例，病死率13.5%。随访87例，随访时间为6个月～2年。以日常生活能力(activity of dailyliving，ADL)分级法评价患者的预后，I级：完全恢复日常生活，13例；II级：可独力生活或部分恢复，20例；Ⅲ级：扶拐行走或需他人帮助，26例；IV级：卧床但保持意识清醒，20例；V级：植物生存，4例；死亡，4例。
3 讨论
高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾病，在我国年发病率为50.6-80.7/10万人口，占全部脑卒中的比率高达21-48%【1】。多见于50岁以上人群，主要是粟粒状动脉瘤破裂所致，出血多位于基底节壳核，血肿可向内扩散至内囊部导致神经纤维束的生理性传导中断【2】。脑出血后因凝血酶级联反应产生大量凝血酶，有较强的神经毒性，是导致脑水肿的主要原因，随着时间延长以及出血量的增加，血肿周围的脑组织出现水肿，严重病例可致脑疝形成危及生命，因此及早行血肿清除术能减轻出血造成的神经损伤，对血肿周围半暗带区神经功能有保护和改善作用。
外科手术主要目的在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。脑出血手术有很多方式，相对微创而言，开颅手术优点是直视下、清除血肿彻底、止血可靠；缺点是需在全身麻醉下实施，手术创伤大、时间长、并发症多，增加患者经济负担。而微创钻孔引流术操作简单，手术时间短，对脑组织损伤小，术后并发症少，适用于各部位出血。对年龄较大、病情危重的患者也适用；但缺点是盲穿、不能直视下止血。鉴于软通道微创手术能最大限度清除血肿，避免及减轻并发症，具有较大的优越性，近年来，在治疗脑出血方面疗效显著，值得基层医院推广。我们体会：对意识状态I～Ⅱ级，出血量中等，未发生脑疝或脑疝前期患者及高龄合并肺、肝、肾功能不全，不能耐受全身麻醉及手术者，宜选用微创手术。手术时机多数选择在6-24h。根据颅脑CT选择血肿量最多的层面为血肿穿刺层面，避开大血管和重要功能区，根据血肿的形状，一般沿着长轴穿刺，并尽量选择颅骨到血肿中心最短距离标记穿刺点。术后观察1-2小时无再出血征象后再注入含尿激酶的生理盐水液化血肿，首次尿激酶用量宜小。复查颅脑CT动态观察血肿变化，根据情况及时调整尿激酶剂量及每天给药次数，当残留血肿量小于10ml时即可考虑拔除头部引流管，残留血肿待其自行吸收，避免过度溶解后导致再出血的发生，同时及早的拔除引流管可减少颅内感染发生的几率。不能排除非高血压性脑出血的病例，我们选择开颅血肿清除，这样便于直视下发现病变并处理。
软通道微创治疗高血压脑出血具有创伤小、操作简单、费用低等优点，疗效显著，值得在基层医院推广，是一种切实有效的治疗方法。
参考文献：
1、王忠诚，王忠诚神经外科学【M】.武汉：湖北科学技术出版社，2005：864.
2、薛庆澄，神经外科学【M】.天津：天津科学技术出版社，1990：344-345. (张群 吴伟 钱良涛 陆志强)