我院2010—2014年100例中药药剂用药错误分析及预防对策

http://www.100md.com 2015年8月15日 延边医学2015年第23期

     摘要：目的：分析中药药剂在临床用药错误可能存在的原因，探讨减少中药药剂ME的有效措施。 方法：随机选取2010年1月-2014年12月我院上报的临床中药药剂用药错误事件100例，针对性分析中药药剂用药错误的类型和原因。 结果：中药药剂ME的分级均在A—D级，没有严重的案例出现。ME具体错误以药品种类错误比例最高，为35.0%。导致ME的人员主要为医师和药师，以助理医师最多，占34.0%，药士其次，占24.0%。 结论：中药药剂与纯化学药剂有所不同，对临床医师和药师具有一定中医中药学基础才能准确使用，希望在控制常规ME措施基础上加强关于中药药剂的相关培训，减少中药药剂用药错误的发生率。

    中药药剂是指以传统中医学理论为指导，使用中药材为原材料，按照国家药品监督管理部门所规定的处方、规定的生产工艺和质量标准所制成的一定剂型的成品药物[1]。这是现代医学、药学与我国几千年的中医药学相结合的精华，也是千百年中医的方剂精华。用药错误(medication errors，ME)是指临床对于药品的使用过程当中，由于不适当的使用或者因此造成患者机体功能损伤的一类可以预防的事件[2]。其可以出现于医疗过程的全程很多环节，但是大部分错误是因为违背规定或者违反常规治疗原则而导致，部分错误可能导致患者比较严重的机体伤害，因此，应当给予重视。近年，随着中国国际影响力提升，国民经济发展，传统的中医学也迎来了发展的春天，各类依据传统中医中药学理论而制造的中药药剂也越来越多 ......