哮喘诊断的临床研究进展(1)
关键词：哮喘；诊断；进展
哮喘即支气管哮喘，是由包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、肺泡上皮细胞等细胞以及其组成成分引发的气道慢性炎症性病症。该疾病是全球性病症，对全球各国人们都造成及其严重的危害，是目前最常见的慢性病症之一。支气管哮喘给社会和个人都带来了极大的经济损失和压力负担，近年来，国内外统计数据皆显示，支气管哮喘的并发病和死亡率逐年上升，已经引起了各国医学研究人员的极大关注。而最新的研究数据表明，我国哮喘病的发病率约为3%，其中儿童患哮喘病的概率约为4%，有诸多研究报道证实，少儿哮喘病的发病机率比中青年人高，而老年人患哮喘病的概率则有上升的势头。成年男女患支气管哮喘病的概率几乎等同，但发达国家普遍比发展中国家高，且城市高于农村。另有统计数据显示，在所有哮喘病患病患中，有家族史的概率约为40%。由此可见，支气管哮喘的诊断和治疗非常重要。本文就哮喘病的诊断进行全面分析，以便进行正确的治疗，也为支气管哮喘的后期研究提供有效的参考依据。
1 哮喘的诊断标准
支气管哮喘应该及早进行诊断，其诊断标准为(1)喘息、气急、咳嗽、胸闷反反复复，致病原因可能是接触了变应原、冷空气、物理、化学性和病毒性上呼吸道感染、运动等(2)患病时两肺可闻及散在或弥漫性[1-3]，以呼吸相为主的哮鸣音，呼气相时间变长。(3)支气管哮喘的病症可以通过治疗改善或是身体机能自主改善。(4)排除因其他病症诱发的支气管哮喘病症。(5)非典型哮喘病患(无显著哮喘病症)最少要满足一种试验阳性： ①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积比治疗前提高超过12%，且一秒用力呼气容积增加绝对值大于200毫升；③峰值呼气流速日内(或2周)改变率超过20%。如果满足(1)～(4)或(4)、(5)条，即可诊断该病症为支气管哮喘[4-7]。
2 非典型哮喘诊断
非典型哮喘病患的体征不典型，难以及时被诊断出来。随着医学研究人员的不断探讨钻研，近年来非典型哮喘慢慢被细分为咳嗽变异型哮喘、隐匿性哮喘、老年性哮喘、支气管扩张并发哮喘、阿司匹林哮喘等共12种特殊分类，相应的诊断进展如下。
2.1 咳嗽变异型哮喘
在支气管哮喘的不典型分类中，临床最常见的是咳嗽变异型哮喘，目前尚未有针对性的诊断标准，通常按照以下几点进行诊断：(1)咳嗽时间超过两个月，其有发作性，通常在晚上或凌晨发作；(2)肺部为无阳性，放射检查正常；(3)支气管激发试验为阳性或早晚呼气峰流速值变化率高于20%；(4)进行两星期的平喘治疗(含强的松)，病患病状改善[8-10]。
2.2 隐匿性哮喘
少数健康人群有气道高反应性，但无临床病状和体征，有时会在抽烟或气候转变、吸入冷空气等情况下引发哮喘。
2.3 老年性哮喘
老年性哮喘顾名思义就是发生在老年人群体的哮喘，是属于新发生的哮喘，因此也命名为晚发老年性哮喘。其年龄范围通常为60岁以后。诊断标准和其他支气管哮喘的诊断标准一样，临床中较常使用的诊断方法是进行具体的病史采集和特异实验室检查。也可观察病患全天的峰值呼气流速的波动率来诊断，若超过25%或吸入支气管舒张剂后一秒用力呼气容积增加高于12%，当中任一呈阳性则可诊断为老年性哮喘[11-12]。
2.4 支气管扩张合并哮喘
在支气管扩张病患中，约有20%会诱发哮喘。临床表现为季节性发作，哮喘和感染同时发生，通常表现为长时间的慢性咳嗽，季节转变时病情较为严重；伴有上呼吸道过敏症状，如流鼻涕、打喷嚏等[13]。
2.5 阿司匹林哮喘
在众多支气管哮喘的研究报告中显示，阿司匹林能够控制还氧酶功能，促进部分炎性介质在气道粘膜上产生作用，进而诱发哮喘。其诊断方法一般是按照病患的病史和临床症状来判断，也可按照激发试验的结果来判断。而在当前的激发试验中，一般采用口服、静脉以及吸入法，吸入法被认为为目前最安全的激发试验，其优势还包括灵敏度高、特异性强。具体诊断方法是选取定量雾化吸入18%赖氨酸阿司匹林，每隔半小时吸入一次，从1mg开始，下一次的剂量均比上一次吸入增加一倍，吸入后30秒和2分钟各测一次一秒用力呼气容积，如果一秒用力呼气容积降低超过20%则呈现阳性，即确诊为阿司匹林哮喘[14-16]。
2.6 运动性哮喘
运动过量也会引发哮喘，其发病因素可能是由于在运动过程中通气过度，导致气道水分和热量消耗过多。这和大量运动刺激肥大细胞释放炎性介质相关[17]。
2.7 职业性哮喘
职业性哮喘病患通常都有临床病症，通过肺功能检查后发现有疑似支气管狭窄、有接触职业致喘物质后发作史、离开工作环境后病症改善或痊愈、职业性抗原皮肤试验阳性或特异性支气管激发试验阳性。早在20世纪末期，我国就已经设立了职业性哮喘的诊断方法，规定其易患因素有异氰酸酯类、苯酐类、多胺类固化剂、铂复合盐、剑麻以及青霉素。该病症通常和工业的发展情况相关，工业发达的国家，其职业性哮喘病患的比例要比工业发展水平较低的国家高出许多[18]。
2.8 突发致死性哮喘
突发致死性哮喘在病患的气道中通常无痰栓，最主要的临床病症是带有强烈的气道平滑肌痉挛，而不像其他哮喘主要是非气道黏膜炎症。如果是因食道变态反应症而诱发的突发致死性哮喘，其致病因素可能就是气道黏膜急性水肿，病患的症状主要为气道中性粒细胞浸润[19]。
2.9 脆性哮喘
在标准的抗炎治疗前提下，如果每天吸取的皮质激素在1.5mg以上，或服用同剂量急速，结合采用支气管舒张剂雾化吸入，在规定的时间里定时检查呼气峰流速值，若一半以上时间病患的主要生理特征呼气峰流速值每天变化的峰值高于40%，则可以诊断为脆性哮喘。
2.10 胃性哮喘
胃食道返流和哮喘和极大的关联性。据统计数据显示，所有哮喘病患中为出现胃食道返流哮喘的占比约为52%，一般健康人群出现胃食道返流的占比则仅为6.7%左右。另外，哮喘病患在氢离子浓度指数降低时有咳嗽和喘息的情况，伴胃食道返流的哮喘病患在服用抗返流药品或行外科手术后，哮喘的病状则会有显著改善[20]。
2.11 激素抵抗型哮喘
激素抵抗型哮喘的诊断标准早在1981年就已经制定，即服用强的松龙20mg/d，一星期后，若一秒用力呼气容积高于30%，则确诊为激素敏感型哮喘；若一秒用力呼气容积低于15%，则确诊为激素抵抗型哮喘。此外，有研究者认为哮喘病患若要用大量激素来改善病情，激素减少病症就变严重，则归纳为激素依赖性哮喘[21]。
2.12 流行性哮喘
若在短时间内某个区域患哮喘的人数超过百人，则归类为流行性哮喘。该疾病会有大量的病患同时出现，给医疗卫生机构造成极大的负担和影响，危害性非常大。
3 辅助检查
支气管哮喘的最主要的诊断标准依然还是病患的病症和体征，但肺功能的检查在哮喘诊断中也是及其重要，特别是对于临床病症不典型的病患而言，依靠病症和体征较难诊断，因此就需要通过肺功能的辅助检查来进一步确诊。对那些有哮喘病症但肺功能无异常的病患来讲，检查非特异性气道反应性、呼气峰流速一天内的变化率、尿中白三烯代谢产物对支气管哮喘的诊断有极大的帮助。通过检查痰液中性粒细胞或中性粒细胞计数还可以判断和哮喘相关的气道炎症[22]。呼出气成分可作为哮喘时诊断气道炎症的参考物。可借助变应原皮试或血清特异性血清免疫球蛋白E检测，来验证哮喘病患变态反应状态，这有助于发现个体哮喘产生和病情加剧的易患因素。痰中的嗜酸细胞阳离子蛋白水平能够帮助气道炎症的检查[23]。痰中髓过氧化物检测也有利于非典型哮喘的诊断。, http://www.100md.com(龙兆东)
哮喘即支气管哮喘，是由包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、肺泡上皮细胞等细胞以及其组成成分引发的气道慢性炎症性病症。该疾病是全球性病症，对全球各国人们都造成及其严重的危害，是目前最常见的慢性病症之一。支气管哮喘给社会和个人都带来了极大的经济损失和压力负担，近年来，国内外统计数据皆显示，支气管哮喘的并发病和死亡率逐年上升，已经引起了各国医学研究人员的极大关注。而最新的研究数据表明，我国哮喘病的发病率约为3%，其中儿童患哮喘病的概率约为4%，有诸多研究报道证实，少儿哮喘病的发病机率比中青年人高，而老年人患哮喘病的概率则有上升的势头。成年男女患支气管哮喘病的概率几乎等同，但发达国家普遍比发展中国家高，且城市高于农村。另有统计数据显示，在所有哮喘病患病患中，有家族史的概率约为40%。由此可见，支气管哮喘的诊断和治疗非常重要。本文就哮喘病的诊断进行全面分析，以便进行正确的治疗，也为支气管哮喘的后期研究提供有效的参考依据。
1 哮喘的诊断标准
支气管哮喘应该及早进行诊断，其诊断标准为(1)喘息、气急、咳嗽、胸闷反反复复，致病原因可能是接触了变应原、冷空气、物理、化学性和病毒性上呼吸道感染、运动等(2)患病时两肺可闻及散在或弥漫性[1-3]，以呼吸相为主的哮鸣音，呼气相时间变长。(3)支气管哮喘的病症可以通过治疗改善或是身体机能自主改善。(4)排除因其他病症诱发的支气管哮喘病症。(5)非典型哮喘病患(无显著哮喘病症)最少要满足一种试验阳性： ①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积比治疗前提高超过12%，且一秒用力呼气容积增加绝对值大于200毫升；③峰值呼气流速日内(或2周)改变率超过20%。如果满足(1)～(4)或(4)、(5)条，即可诊断该病症为支气管哮喘[4-7]。
2 非典型哮喘诊断
非典型哮喘病患的体征不典型，难以及时被诊断出来。随着医学研究人员的不断探讨钻研，近年来非典型哮喘慢慢被细分为咳嗽变异型哮喘、隐匿性哮喘、老年性哮喘、支气管扩张并发哮喘、阿司匹林哮喘等共12种特殊分类，相应的诊断进展如下。
2.1 咳嗽变异型哮喘
在支气管哮喘的不典型分类中，临床最常见的是咳嗽变异型哮喘，目前尚未有针对性的诊断标准，通常按照以下几点进行诊断：(1)咳嗽时间超过两个月，其有发作性，通常在晚上或凌晨发作；(2)肺部为无阳性，放射检查正常；(3)支气管激发试验为阳性或早晚呼气峰流速值变化率高于20%；(4)进行两星期的平喘治疗(含强的松)，病患病状改善[8-10]。
2.2 隐匿性哮喘
少数健康人群有气道高反应性，但无临床病状和体征，有时会在抽烟或气候转变、吸入冷空气等情况下引发哮喘。
2.3 老年性哮喘
老年性哮喘顾名思义就是发生在老年人群体的哮喘，是属于新发生的哮喘，因此也命名为晚发老年性哮喘。其年龄范围通常为60岁以后。诊断标准和其他支气管哮喘的诊断标准一样，临床中较常使用的诊断方法是进行具体的病史采集和特异实验室检查。也可观察病患全天的峰值呼气流速的波动率来诊断，若超过25%或吸入支气管舒张剂后一秒用力呼气容积增加高于12%，当中任一呈阳性则可诊断为老年性哮喘[11-12]。
2.4 支气管扩张合并哮喘
在支气管扩张病患中，约有20%会诱发哮喘。临床表现为季节性发作，哮喘和感染同时发生，通常表现为长时间的慢性咳嗽，季节转变时病情较为严重；伴有上呼吸道过敏症状，如流鼻涕、打喷嚏等[13]。
2.5 阿司匹林哮喘
在众多支气管哮喘的研究报告中显示，阿司匹林能够控制还氧酶功能，促进部分炎性介质在气道粘膜上产生作用，进而诱发哮喘。其诊断方法一般是按照病患的病史和临床症状来判断，也可按照激发试验的结果来判断。而在当前的激发试验中，一般采用口服、静脉以及吸入法，吸入法被认为为目前最安全的激发试验，其优势还包括灵敏度高、特异性强。具体诊断方法是选取定量雾化吸入18%赖氨酸阿司匹林，每隔半小时吸入一次，从1mg开始，下一次的剂量均比上一次吸入增加一倍，吸入后30秒和2分钟各测一次一秒用力呼气容积，如果一秒用力呼气容积降低超过20%则呈现阳性，即确诊为阿司匹林哮喘[14-16]。
2.6 运动性哮喘
运动过量也会引发哮喘，其发病因素可能是由于在运动过程中通气过度，导致气道水分和热量消耗过多。这和大量运动刺激肥大细胞释放炎性介质相关[17]。
2.7 职业性哮喘
职业性哮喘病患通常都有临床病症，通过肺功能检查后发现有疑似支气管狭窄、有接触职业致喘物质后发作史、离开工作环境后病症改善或痊愈、职业性抗原皮肤试验阳性或特异性支气管激发试验阳性。早在20世纪末期，我国就已经设立了职业性哮喘的诊断方法，规定其易患因素有异氰酸酯类、苯酐类、多胺类固化剂、铂复合盐、剑麻以及青霉素。该病症通常和工业的发展情况相关，工业发达的国家，其职业性哮喘病患的比例要比工业发展水平较低的国家高出许多[18]。
2.8 突发致死性哮喘
突发致死性哮喘在病患的气道中通常无痰栓，最主要的临床病症是带有强烈的气道平滑肌痉挛，而不像其他哮喘主要是非气道黏膜炎症。如果是因食道变态反应症而诱发的突发致死性哮喘，其致病因素可能就是气道黏膜急性水肿，病患的症状主要为气道中性粒细胞浸润[19]。
2.9 脆性哮喘
在标准的抗炎治疗前提下，如果每天吸取的皮质激素在1.5mg以上，或服用同剂量急速，结合采用支气管舒张剂雾化吸入，在规定的时间里定时检查呼气峰流速值，若一半以上时间病患的主要生理特征呼气峰流速值每天变化的峰值高于40%，则可以诊断为脆性哮喘。
2.10 胃性哮喘
胃食道返流和哮喘和极大的关联性。据统计数据显示，所有哮喘病患中为出现胃食道返流哮喘的占比约为52%，一般健康人群出现胃食道返流的占比则仅为6.7%左右。另外，哮喘病患在氢离子浓度指数降低时有咳嗽和喘息的情况，伴胃食道返流的哮喘病患在服用抗返流药品或行外科手术后，哮喘的病状则会有显著改善[20]。
2.11 激素抵抗型哮喘
激素抵抗型哮喘的诊断标准早在1981年就已经制定，即服用强的松龙20mg/d，一星期后，若一秒用力呼气容积高于30%，则确诊为激素敏感型哮喘；若一秒用力呼气容积低于15%，则确诊为激素抵抗型哮喘。此外，有研究者认为哮喘病患若要用大量激素来改善病情，激素减少病症就变严重，则归纳为激素依赖性哮喘[21]。
2.12 流行性哮喘
若在短时间内某个区域患哮喘的人数超过百人，则归类为流行性哮喘。该疾病会有大量的病患同时出现，给医疗卫生机构造成极大的负担和影响，危害性非常大。
3 辅助检查
支气管哮喘的最主要的诊断标准依然还是病患的病症和体征，但肺功能的检查在哮喘诊断中也是及其重要，特别是对于临床病症不典型的病患而言，依靠病症和体征较难诊断，因此就需要通过肺功能的辅助检查来进一步确诊。对那些有哮喘病症但肺功能无异常的病患来讲，检查非特异性气道反应性、呼气峰流速一天内的变化率、尿中白三烯代谢产物对支气管哮喘的诊断有极大的帮助。通过检查痰液中性粒细胞或中性粒细胞计数还可以判断和哮喘相关的气道炎症[22]。呼出气成分可作为哮喘时诊断气道炎症的参考物。可借助变应原皮试或血清特异性血清免疫球蛋白E检测，来验证哮喘病患变态反应状态，这有助于发现个体哮喘产生和病情加剧的易患因素。痰中的嗜酸细胞阳离子蛋白水平能够帮助气道炎症的检查[23]。痰中髓过氧化物检测也有利于非典型哮喘的诊断。, http://www.100md.com(龙兆东)