胰十二直肠损伤分析(附12例病例)
胰十二直肠损伤患者在创伤外科中并不常见，然而死亡率高，并发症较多，且易漏诊误诊，我院为基层医院，自2001年1月—2013年12月共收治胰十二直肠损伤12例，现总结如下：
1.临床资料
1.1一般资料 本组12例，其中男9例，女3例，年龄18—56岁，平均年龄28岁，受伤至就诊时间0.5—3小时不等 ，闭合性损伤8例，开放性损伤4例，且均为刀刺伤。
1.2损伤情况 本组十二指肠损伤8例，胰腺损伤3例，胰十二直肠损伤1例，合并胃损伤3例，结肠损伤1例，胸部及心脏损伤2例，1.3临床表现本组病例均有不同程度的腹痛，查体有腹膜炎体征8例，合并休克2例，均做腹部穿刺，4例抽出混浊或血性液体。
1.4治疗方法 十二直肠修补7例，胰腺修补术3例，十二直肠+胰腺修补术1例， 十二直肠部分切除与空肠吻合术1例。胃造瘘术3例，空肠造瘘术1例，T管引流术1例，本组书后均使用H2受体阻滞剂治疗。
1.5治疗结果 12例手术后(其中一例转上级医院亦治愈出院)，均治愈出院，术后并发肠瘘1例，腹腔脓肿1例。
2.讨论
2.1术前诊断
胰十二直肠损伤患者正确及时的术前诊断很重要，详细询问外伤史、注意临床表现、体征症状、影像学检查及腹腔穿刺操作等。然而因胰十二直肠解剖位置较深，且早期临床表现不典型或合并其它脏器的损伤而常被忽视，所以术前诊断正确率往往不高 ，临床易误诊漏诊。本组有2例十二直肠损伤的患者，分别被自行车把、手推车把撞伤上腹部，就诊时无腹膜炎体征，且腹部CT检查未见明显异常，给与口服药物治疗， 但前者于受伤后16h腹痛难忍再次就诊，查体腹膜炎体征明显，B超提示腹腔积液，且腹穿抽出黄色液体。后者伤后3d病情加重，出现休克症状，查体腹膜炎体征明显，腹部CT示腹腔积液，腹穿抽出脓性液体。2例患者均手术治疗，术中可见十二指肠降部破裂。
临床上为了减少胰十二直肠损伤患者的误诊，我们认为应注意以下几点：(1)闭合性损伤患者多因方向盘或车把等物体直接撞击上腹部， 受力传至胰十二直肠，压在硬且相对固定的脊椎上而受伤，因此，对于有明确上腹部挤压病史，即使无明显腹膜炎体征，影像学检查未见异常，也应考虑是否有胰十二直肠损伤的可能，必要时留院观察，如病人腹痛不缓解反而加重，又出现腹膜炎体征，应考虑此诊断的可能。(2)对患者应注意腹部B超及CT等影像学改变，B超对十二直肠周围有无积液、积气、血肿可提示，亦可提示有无肝胆胰腺等合并的损伤。CT检查对胰腺是否损伤有诊断价值。X线检查可以观察右肾及腰大肌周围积气情况，另外对怀疑十二直肠损伤者可从胃管注入水溶性造影剂，如见到造影剂从十二直肠破裂处溢出可明确诊断。(3)对合并胸部、颅脑等其它部位或脏器损伤者，不能因胰十二直肠损伤患者症状体征不明显而漏诊。这就要求我们检查患者询问病史时详细，查体仔细，且应动态观察患者腹部症状体征及影像学的变化，随时复查 。
2.2手术探查及手术方式
临床上腹部创伤患者怀疑胰十二脂肠损伤时不必强调术前一定明确诊断，当有急诊手术指症，即应不失时机地施行探查手术，但术中探查一定要全面细致，既不能因为有其它脏器损伤而忽视对胰十二指肠损伤，也不能有胰十二直肠损伤遗漏掉对其它损伤的处理。对于那些病情危重，脏器损伤严重的病例，应有从事临床工作时间长，且有经验的上级医师共同手术，尽量避免漏诊。
对于胰十二指肠损伤裂口小、周围组织无严重挫伤、腹腔污染轻且全身情况较好的患者，可行Ⅰ期修补术。本组7例行修补术，均临床治愈。如十二直肠裂伤较大时，行十二指肠部分切除，端端吻合术1例。胰腺损伤患者做局部引流1例，另外做缝合修补1例，对胰腺十二指肠广泛损伤者，可行胰十二指肠切除术，但此手术创伤大，手术时间长，死亡率可大达30%—60%(我院为基层医疗单位，创伤患者及手术方式需考虑风险)，本组中未出现一例。无论采用何种术式，有效的十二指肠减压，严重者应考虑胃或空肠造瘘及T管引流等，都是减少胰瘘、肠瘘的重要措施。
2.3术后并发症
最后我们注意到胰十二指肠手术顺利完成并不意味着治疗的结束，如术后监护不当，也可能功亏一篑，手术后并发症包括肠瘘、胰瘘、出血、感染、应激性溃疡，成人呼吸窘迫综合症等，严重时可能导致多器官功能衰竭。因此本组患者术后加用H2受体阻滞剂及5-FU(氟尿嘧啶)，以减少消化液的分泌，从而减少修补处的压力，防止肠瘘及出血的发生。此外，保持腹腔引流的通畅、加强营养支持、必要时可行空肠瘘肠内营养、抗生素的应用、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，也是保证损伤部位愈合、减少腹腔内感染等并发症不可或缺的重要治疗措施。, 百拇医药(李连祥)
1.临床资料
1.1一般资料 本组12例，其中男9例，女3例，年龄18—56岁，平均年龄28岁，受伤至就诊时间0.5—3小时不等 ，闭合性损伤8例，开放性损伤4例，且均为刀刺伤。
1.2损伤情况 本组十二指肠损伤8例，胰腺损伤3例，胰十二直肠损伤1例，合并胃损伤3例，结肠损伤1例，胸部及心脏损伤2例，1.3临床表现本组病例均有不同程度的腹痛，查体有腹膜炎体征8例，合并休克2例，均做腹部穿刺，4例抽出混浊或血性液体。
1.4治疗方法 十二直肠修补7例，胰腺修补术3例，十二直肠+胰腺修补术1例， 十二直肠部分切除与空肠吻合术1例。胃造瘘术3例，空肠造瘘术1例，T管引流术1例，本组书后均使用H2受体阻滞剂治疗。
1.5治疗结果 12例手术后(其中一例转上级医院亦治愈出院)，均治愈出院，术后并发肠瘘1例，腹腔脓肿1例。
2.讨论
2.1术前诊断
胰十二直肠损伤患者正确及时的术前诊断很重要，详细询问外伤史、注意临床表现、体征症状、影像学检查及腹腔穿刺操作等。然而因胰十二直肠解剖位置较深，且早期临床表现不典型或合并其它脏器的损伤而常被忽视，所以术前诊断正确率往往不高 ，临床易误诊漏诊。本组有2例十二直肠损伤的患者，分别被自行车把、手推车把撞伤上腹部，就诊时无腹膜炎体征，且腹部CT检查未见明显异常，给与口服药物治疗， 但前者于受伤后16h腹痛难忍再次就诊，查体腹膜炎体征明显，B超提示腹腔积液，且腹穿抽出黄色液体。后者伤后3d病情加重，出现休克症状，查体腹膜炎体征明显，腹部CT示腹腔积液，腹穿抽出脓性液体。2例患者均手术治疗，术中可见十二指肠降部破裂。
临床上为了减少胰十二直肠损伤患者的误诊，我们认为应注意以下几点：(1)闭合性损伤患者多因方向盘或车把等物体直接撞击上腹部， 受力传至胰十二直肠，压在硬且相对固定的脊椎上而受伤，因此，对于有明确上腹部挤压病史，即使无明显腹膜炎体征，影像学检查未见异常，也应考虑是否有胰十二直肠损伤的可能，必要时留院观察，如病人腹痛不缓解反而加重，又出现腹膜炎体征，应考虑此诊断的可能。(2)对患者应注意腹部B超及CT等影像学改变，B超对十二直肠周围有无积液、积气、血肿可提示，亦可提示有无肝胆胰腺等合并的损伤。CT检查对胰腺是否损伤有诊断价值。X线检查可以观察右肾及腰大肌周围积气情况，另外对怀疑十二直肠损伤者可从胃管注入水溶性造影剂，如见到造影剂从十二直肠破裂处溢出可明确诊断。(3)对合并胸部、颅脑等其它部位或脏器损伤者，不能因胰十二直肠损伤患者症状体征不明显而漏诊。这就要求我们检查患者询问病史时详细，查体仔细，且应动态观察患者腹部症状体征及影像学的变化，随时复查 。
2.2手术探查及手术方式
临床上腹部创伤患者怀疑胰十二脂肠损伤时不必强调术前一定明确诊断，当有急诊手术指症，即应不失时机地施行探查手术，但术中探查一定要全面细致，既不能因为有其它脏器损伤而忽视对胰十二指肠损伤，也不能有胰十二直肠损伤遗漏掉对其它损伤的处理。对于那些病情危重，脏器损伤严重的病例，应有从事临床工作时间长，且有经验的上级医师共同手术，尽量避免漏诊。
对于胰十二指肠损伤裂口小、周围组织无严重挫伤、腹腔污染轻且全身情况较好的患者，可行Ⅰ期修补术。本组7例行修补术，均临床治愈。如十二直肠裂伤较大时，行十二指肠部分切除，端端吻合术1例。胰腺损伤患者做局部引流1例，另外做缝合修补1例，对胰腺十二指肠广泛损伤者，可行胰十二指肠切除术，但此手术创伤大，手术时间长，死亡率可大达30%—60%(我院为基层医疗单位，创伤患者及手术方式需考虑风险)，本组中未出现一例。无论采用何种术式，有效的十二指肠减压，严重者应考虑胃或空肠造瘘及T管引流等，都是减少胰瘘、肠瘘的重要措施。
2.3术后并发症
最后我们注意到胰十二指肠手术顺利完成并不意味着治疗的结束，如术后监护不当，也可能功亏一篑，手术后并发症包括肠瘘、胰瘘、出血、感染、应激性溃疡，成人呼吸窘迫综合症等，严重时可能导致多器官功能衰竭。因此本组患者术后加用H2受体阻滞剂及5-FU(氟尿嘧啶)，以减少消化液的分泌，从而减少修补处的压力，防止肠瘘及出血的发生。此外，保持腹腔引流的通畅、加强营养支持、必要时可行空肠瘘肠内营养、抗生素的应用、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，也是保证损伤部位愈合、减少腹腔内感染等并发症不可或缺的重要治疗措施。, 百拇医药(李连祥)