鼻内镜下处理鼻石临床效果观察
摘要：鼻石患者少见，临床症状无明确特异性，鼻内镜、CT检查鉴别诊断很重要，治疗手段为手术取出。
关键词： 鼻石、鼻内镜、CT
鼻石(rhinolith)，也叫鼻石病或鼻石症，为一少见病，一般为单侧鼻腔出现单个鼻石，多发性结石或发生于双侧鼻腔者亦偶尔有报道[1]。男女老幼皆可发病，成人多见[1、2]。左右侧别无明显差异报道。
鼻石的病理机制尚不十分清楚，一般认为鼻腔异物启动急、慢性炎症反应，以异物为核心，鼻腔分泌物、泪液或炎性渗出物浓缩、分解出的多种矿物盐类绕此核心沉积，日久扩大形成鼻石[3、4]。在此过程中，异物引起鼻塞、分泌物潴留及病原菌的酶活性都有一定的作用。沉积的矿物盐类成分主要为磷酸钙、碳酸钙、磷酸镁、氯化钠及镁盐等[1、5]，因所含成分不同，颜色有黄、灰、褐、棕绿、黑色等[1 ]。由于异物进入初期引起的症状轻微，患病早期并没有引起患者重视，大多数患者记不清是否有异物进入史，在鼻石增大出现临床症状前，存在一时间长短不定的潜伏期。鼻石以围绕的核心是外源性的鼻腔异物、还是内源性物质而分为真性及假性鼻石。真性鼻石(内生性鼻石)一般多以血液、粘液、细菌、脱落细胞、血凝块、碎骨片、腐骨、上皮残骸、痂皮、腭外齿等为其核心，其核较小，多位于鼻底，这种鼻石形成时间较长，病人症状并不很重，所以就医时间多较晚。假性鼻石(外生性鼻石)的核心多为异物，如纸屑、花生皮、花生仁、橡皮擦、棉絮、布条、纽扣、小卵石、沙粒、玻璃珠、植物种子、豆类，瓜子、金属碎片或其他异物等为核心，由于核较大，故鼻石形成相对要快，自觉症状也较早、较重显现，故患者就医就比较早，病程相对要短些[6]。
临床症状近似于鼻腔异物，典型症状为逐渐加重的单侧鼻塞，流清水样、脓性或血性鼻涕，多伴有腥味，可有臭味等[1 ]，其它症状有鼻出血、嗅觉减退、头昏痛、鼻痛等，但这些症状均无特异性，跟慢性鼻窦炎相似。少数巨大鼻石随压迫邻近部位的程度而出现相应症状，如流泪、泪囊炎、泪囊漏、上颌窦炎、硬腭穿孔、齿松动或根尖炎，症状的严重程度及并发症与鼻石的大小和位置有关，但不绝对如此[7]。鼻石形态、大小不一，多不规则，因为鼻腔异物多沉积于鼻腔底，所以鼻石也多位于鼻腔底[8]，以鼻中隔和下鼻甲之间最多，随着鼻石的扩大，鼻中隔可被推向对侧，出现鼻中隔偏曲，甚至并发鼻中隔穿孔，鼻石深入到对侧鼻腔；也可造成硬腭穿孔，形成鼻-口瘘或同时形成鼻中隔和硬腭穿孔[1、2]。此外，位于下鼻道的鼻石也可扩展到同侧上颌窦。鼻石长期刺激、压迫鼻腔黏膜产生溃疡及肉芽，窦口鼻道复合体被阻塞可引起同侧鼻窦炎。并发症中以鼻中隔穿孔或硬腭穿孔常见，此外，较小的鼻石，常被肿大的下鼻甲、鼻腔分泌物及其结痂所遮挡，或被肉芽组织包绕，如不仔细检查，难以发现鼻石。由于上 述 的 原 因，对 鼻 石 的 诊 断 常 被 延 误 或 误诊[3]。在临床上还有一部分鼻石是无意中得到诊断或体检时发现的[7]。
典型鼻石的诊断主要靠前鼻镜或鼻内镜检查[5]，对怀疑鼻腔鼻石的患者，首先应用减充血剂和丁卡因充分收缩和麻醉鼻腔黏膜，再将鼻腔分泌物清理干净，然后在鼻内镜下作直观检查，观察块状物的位置、大小、形状、色泽、周围有无肉芽组织生长，并用枪状镊探及块状物的硬度等，结合患者的症状，多可作出鼻石的临床诊断。一般鼻石鼻内镜检查是有用的诊断手段。鼻镜检查清除分泌物后，可见一侧总鼻道中有块状物，形态不规则，表面欠光滑，状如沙石或桑葚[8]，可呈灰白色或黑色或灰褐色，若用探针触之，质坚如石[1]，但结石往往被肉芽组织覆盖，难以作出正确诊断，极易误诊为肿瘤，此时CT检查尤为重要。CT检查可提高本病的确诊率〔5〕。CT可 用 于 鼻 石 的 诊 断 和 鉴 别 诊断。常规包括横断、冠状面，尤其冠状面不可缺少。CT表现为高密度影，与鼻腔黏膜形成鲜明对比，鼻石是钙化的鼻腔占位性病变，在X线平片上显示为高密度阴影。但在X线平片上，由于鼻石与颌面骨重叠或鼻石太小等原因，有时鼻石不能显示。X线平片上不能显示的钙化病变，在CT片上能显示，不受与周围结构重叠的影响，能将钙化的病变与周围正常的骨和软骨区别开； CT表现分2种类型：有核的鼻石核心为低密度影，周围环绕高密度无机盐影，形态不一，边缘毛糙，有时鼻石核心因时间长久而发生变质，不能发现核心，称无核鼻结石，CT表现为均匀高密度影。 CT检查可清晰地显示结石的大小、形态、位置及内部结构的密度，可给判断手术的可行性、手术难度及选择手术方式等提供依据，还可了解鼻石有无合并鼻窦炎、鼻中隔、硬腭穿孔及鼻中隔弯曲等继发改变，更重要是能够与鼻源性肿瘤骨源性病变 或CT片上出现有钙化的高密度阴影的病变进行鉴别。可提高，该病的诊断正确率，从而降低手术的风险性和尽可能减少术后并发症的发生。
鼻石临床上应与鼻异物、肿瘤及鼻腔牙相鉴别，前者可有明确的异物塞入鼻腔病史，鼻腔牙患者大多数有牙列缺失[4、5]。鼻石影像上易误诊为骨源性病变，需要与鼻石鉴别的有下列鼻腔、鼻窦疾病：良性病变，包括骨瘤、软骨瘤、骨化性纤维瘤、骨纤维异常增殖症、鼻腔牙等；鼻腔、鼻窦恶性肿瘤，包括骨肉瘤、软 骨肉瘤、鳞状细胞癌等；炎性疾病，包括真菌性鼻腔鼻窦炎、梅毒、结核等[3]。
鼻石一旦诊断成立，首选手术治疗[3、6]。鼻石关键是彻底清除结石，解除鼻道狭窄，并建立鼻窦开口的通畅，便于鼻窦引流通畅，改善黏膜炎症反应[6]，随着鼻内镜技术的发展，经鼻内镜取出鼻石显示出微创、安全、有效等诸多优点：( 1) 能及时发现和矫正鼻腔解剖结构异常和清除病变。( 2) 术野清楚，多角度，毗邻结构清晰的优点，能够较好显示不易暴露的鼻腔隐蔽部位，能够提供良好的照明、放大及清晰的图像，避免残留，再次手术。( 3) 创伤小、术后恢复快、并发症少。小的鼻石一般可在表麻或局麻鼻内镜下由前鼻孔直接取出。若鼻石较大，由于其质地坚硬、形态不规则，表面及边缘粗糙不平，直接取出易造成鼻腔黏膜的损伤、出血，建议用得力的咬钳咬碎鼻石，将大的鼻石破碎为小块，再分次取出或行下鼻甲部分切除。倘其特别巨大，且部分已进入同侧上颌窦者，可根据具体情况，以鼻侧切开或 Caldwell-luc 手术进路取除之[1、5、9]。对伴有鼻窦炎的患者，可在鼻内镜下取出鼻石后酌情行鼻窦开放术。术后按鼻内镜术后常规处理，包括鼻腔冲洗、鼻用皮质类固醇激素、抗生素、黏液促排剂等[3]。通常无手术并发症。
参考文献：
[1 ]黄选兆.等主编.鼻石. 实用耳鼻咽喉头颈外科学， 人民卫生出版社.2011 ：150
[2] 王秀启.鼻石1例.山东大学耳鼻喉眼学报.2012.02.91
[3] 李洪涛.鼻内镜下处理鼻石6例.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011. 25(14)665-668
[4] 孙申武. 鼻内镜下右鼻腔鼻石取出1例.中国耳鼻咽喉头颈外科2012.8.19(8)464
[5] 费长顺. 鼻窦镜取除巨大鼻石1例. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2012. 26(11)669
[6] 黄冠. 鼻窦镜下鼻石取出1例报告.2013.12.26(4)302-303 [7]
[7] 李宗华.鼻石并放线菌病1例.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2013. 27(2)103
[8] 陈春娟. 吸毒所致鼻石1例.延边大学医学学报.2003.12.26(4)302-303
[9] 陈国谋 .鼻石1例.中国耳鼻咽喉头颈外科2013.1.(19)83-84, http://www.100md.com(王向阳 吴春妍 莫志峰)
关键词： 鼻石、鼻内镜、CT
鼻石(rhinolith)，也叫鼻石病或鼻石症，为一少见病，一般为单侧鼻腔出现单个鼻石，多发性结石或发生于双侧鼻腔者亦偶尔有报道[1]。男女老幼皆可发病，成人多见[1、2]。左右侧别无明显差异报道。
鼻石的病理机制尚不十分清楚，一般认为鼻腔异物启动急、慢性炎症反应，以异物为核心，鼻腔分泌物、泪液或炎性渗出物浓缩、分解出的多种矿物盐类绕此核心沉积，日久扩大形成鼻石[3、4]。在此过程中，异物引起鼻塞、分泌物潴留及病原菌的酶活性都有一定的作用。沉积的矿物盐类成分主要为磷酸钙、碳酸钙、磷酸镁、氯化钠及镁盐等[1、5]，因所含成分不同，颜色有黄、灰、褐、棕绿、黑色等[1 ]。由于异物进入初期引起的症状轻微，患病早期并没有引起患者重视，大多数患者记不清是否有异物进入史，在鼻石增大出现临床症状前，存在一时间长短不定的潜伏期。鼻石以围绕的核心是外源性的鼻腔异物、还是内源性物质而分为真性及假性鼻石。真性鼻石(内生性鼻石)一般多以血液、粘液、细菌、脱落细胞、血凝块、碎骨片、腐骨、上皮残骸、痂皮、腭外齿等为其核心，其核较小，多位于鼻底，这种鼻石形成时间较长，病人症状并不很重，所以就医时间多较晚。假性鼻石(外生性鼻石)的核心多为异物，如纸屑、花生皮、花生仁、橡皮擦、棉絮、布条、纽扣、小卵石、沙粒、玻璃珠、植物种子、豆类，瓜子、金属碎片或其他异物等为核心，由于核较大，故鼻石形成相对要快，自觉症状也较早、较重显现，故患者就医就比较早，病程相对要短些[6]。
临床症状近似于鼻腔异物，典型症状为逐渐加重的单侧鼻塞，流清水样、脓性或血性鼻涕，多伴有腥味，可有臭味等[1 ]，其它症状有鼻出血、嗅觉减退、头昏痛、鼻痛等，但这些症状均无特异性，跟慢性鼻窦炎相似。少数巨大鼻石随压迫邻近部位的程度而出现相应症状，如流泪、泪囊炎、泪囊漏、上颌窦炎、硬腭穿孔、齿松动或根尖炎，症状的严重程度及并发症与鼻石的大小和位置有关，但不绝对如此[7]。鼻石形态、大小不一，多不规则，因为鼻腔异物多沉积于鼻腔底，所以鼻石也多位于鼻腔底[8]，以鼻中隔和下鼻甲之间最多，随着鼻石的扩大，鼻中隔可被推向对侧，出现鼻中隔偏曲，甚至并发鼻中隔穿孔，鼻石深入到对侧鼻腔；也可造成硬腭穿孔，形成鼻-口瘘或同时形成鼻中隔和硬腭穿孔[1、2]。此外，位于下鼻道的鼻石也可扩展到同侧上颌窦。鼻石长期刺激、压迫鼻腔黏膜产生溃疡及肉芽，窦口鼻道复合体被阻塞可引起同侧鼻窦炎。并发症中以鼻中隔穿孔或硬腭穿孔常见，此外，较小的鼻石，常被肿大的下鼻甲、鼻腔分泌物及其结痂所遮挡，或被肉芽组织包绕，如不仔细检查，难以发现鼻石。由于上 述 的 原 因，对 鼻 石 的 诊 断 常 被 延 误 或 误诊[3]。在临床上还有一部分鼻石是无意中得到诊断或体检时发现的[7]。
典型鼻石的诊断主要靠前鼻镜或鼻内镜检查[5]，对怀疑鼻腔鼻石的患者，首先应用减充血剂和丁卡因充分收缩和麻醉鼻腔黏膜，再将鼻腔分泌物清理干净，然后在鼻内镜下作直观检查，观察块状物的位置、大小、形状、色泽、周围有无肉芽组织生长，并用枪状镊探及块状物的硬度等，结合患者的症状，多可作出鼻石的临床诊断。一般鼻石鼻内镜检查是有用的诊断手段。鼻镜检查清除分泌物后，可见一侧总鼻道中有块状物，形态不规则，表面欠光滑，状如沙石或桑葚[8]，可呈灰白色或黑色或灰褐色，若用探针触之，质坚如石[1]，但结石往往被肉芽组织覆盖，难以作出正确诊断，极易误诊为肿瘤，此时CT检查尤为重要。CT检查可提高本病的确诊率〔5〕。CT可 用 于 鼻 石 的 诊 断 和 鉴 别 诊断。常规包括横断、冠状面，尤其冠状面不可缺少。CT表现为高密度影，与鼻腔黏膜形成鲜明对比，鼻石是钙化的鼻腔占位性病变，在X线平片上显示为高密度阴影。但在X线平片上，由于鼻石与颌面骨重叠或鼻石太小等原因，有时鼻石不能显示。X线平片上不能显示的钙化病变，在CT片上能显示，不受与周围结构重叠的影响，能将钙化的病变与周围正常的骨和软骨区别开； CT表现分2种类型：有核的鼻石核心为低密度影，周围环绕高密度无机盐影，形态不一，边缘毛糙，有时鼻石核心因时间长久而发生变质，不能发现核心，称无核鼻结石，CT表现为均匀高密度影。 CT检查可清晰地显示结石的大小、形态、位置及内部结构的密度，可给判断手术的可行性、手术难度及选择手术方式等提供依据，还可了解鼻石有无合并鼻窦炎、鼻中隔、硬腭穿孔及鼻中隔弯曲等继发改变，更重要是能够与鼻源性肿瘤骨源性病变 或CT片上出现有钙化的高密度阴影的病变进行鉴别。可提高，该病的诊断正确率，从而降低手术的风险性和尽可能减少术后并发症的发生。
鼻石临床上应与鼻异物、肿瘤及鼻腔牙相鉴别，前者可有明确的异物塞入鼻腔病史，鼻腔牙患者大多数有牙列缺失[4、5]。鼻石影像上易误诊为骨源性病变，需要与鼻石鉴别的有下列鼻腔、鼻窦疾病：良性病变，包括骨瘤、软骨瘤、骨化性纤维瘤、骨纤维异常增殖症、鼻腔牙等；鼻腔、鼻窦恶性肿瘤，包括骨肉瘤、软 骨肉瘤、鳞状细胞癌等；炎性疾病，包括真菌性鼻腔鼻窦炎、梅毒、结核等[3]。
鼻石一旦诊断成立，首选手术治疗[3、6]。鼻石关键是彻底清除结石，解除鼻道狭窄，并建立鼻窦开口的通畅，便于鼻窦引流通畅，改善黏膜炎症反应[6]，随着鼻内镜技术的发展，经鼻内镜取出鼻石显示出微创、安全、有效等诸多优点：( 1) 能及时发现和矫正鼻腔解剖结构异常和清除病变。( 2) 术野清楚，多角度，毗邻结构清晰的优点，能够较好显示不易暴露的鼻腔隐蔽部位，能够提供良好的照明、放大及清晰的图像，避免残留，再次手术。( 3) 创伤小、术后恢复快、并发症少。小的鼻石一般可在表麻或局麻鼻内镜下由前鼻孔直接取出。若鼻石较大，由于其质地坚硬、形态不规则，表面及边缘粗糙不平，直接取出易造成鼻腔黏膜的损伤、出血，建议用得力的咬钳咬碎鼻石，将大的鼻石破碎为小块，再分次取出或行下鼻甲部分切除。倘其特别巨大，且部分已进入同侧上颌窦者，可根据具体情况，以鼻侧切开或 Caldwell-luc 手术进路取除之[1、5、9]。对伴有鼻窦炎的患者，可在鼻内镜下取出鼻石后酌情行鼻窦开放术。术后按鼻内镜术后常规处理，包括鼻腔冲洗、鼻用皮质类固醇激素、抗生素、黏液促排剂等[3]。通常无手术并发症。
参考文献：
[1 ]黄选兆.等主编.鼻石. 实用耳鼻咽喉头颈外科学， 人民卫生出版社.2011 ：150
[2] 王秀启.鼻石1例.山东大学耳鼻喉眼学报.2012.02.91
[3] 李洪涛.鼻内镜下处理鼻石6例.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011. 25(14)665-668
[4] 孙申武. 鼻内镜下右鼻腔鼻石取出1例.中国耳鼻咽喉头颈外科2012.8.19(8)464
[5] 费长顺. 鼻窦镜取除巨大鼻石1例. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2012. 26(11)669
[6] 黄冠. 鼻窦镜下鼻石取出1例报告.2013.12.26(4)302-303 [7]
[7] 李宗华.鼻石并放线菌病1例.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2013. 27(2)103
[8] 陈春娟. 吸毒所致鼻石1例.延边大学医学学报.2003.12.26(4)302-303
[9] 陈国谋 .鼻石1例.中国耳鼻咽喉头颈外科2013.1.(19)83-84, http://www.100md.com(王向阳 吴春妍 莫志峰)