循征护理在心脏介入治疗后并发上消化道出血中的应用(1)
[摘要] 总结8例经皮冠动脉介入治疗术后合并上消化道出血患者的护理体会。术前评估患者，预防性应用抑酸药物，保护胃黏膜；重视急诊介入、高龄、置入多枚支架、手术时间长和造影剂量大患者的术后观察，及早识别上消化道出血患者；术后正确评估上消化道出血患者介入治疗效果与出血风险，做好急救护理、出血护理和病情观察，配合应用止血药物治疗措施，选择肠道给药途径应用抗血小板药。我们运用循环护理的方法，针对术后并发症采取必要的护理干预，取得良好的效果，本组8例患者痊愈出院，死亡1例。
[关键词]循环护理；心脏介入治疗；上消化道出血
中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1729-2190(2008)8-0025-02
循环护理(evidence based nursing，EBN)又称实证护理，其定义为：“慎重、准确、明智的应用当前所获得的组的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值，愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案。[1]”经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventions，PCI)是一项创伤小、病人痛苦小、疗效好的新兴治疗方法，但随着手术例数的增加，术后并发症的发生已成为不容忽视的问题。尤其PCI术后患者合并上消化道出血(upper gastrointestinal haemorrhage，UGH)是一种少见的但及危险的并发症，术后为防止支架内血栓形成必须使用抗凝和抗血小板药物，这将使抗凝与止血治疗矛盾[2]，延长患者住院时间、增加心脏不良事件发生率和病死率，因此及时发现和处理PCI术后UGH非常重要。我们将循环护理运用于PCI术后的并发UGH的8例患者的护理实践中取得良好的效果，现介绍如下。
, 百拇医药
1临床资料
2000年1月至2008年6月我院心内科共行PCI术645例，发生UGH患者8例，占1.24﹪。其中男6例，女2例，年龄65—78岁。8例中有3例合并慢性胃炎或消化性溃疡，2例合并糖尿病，2例合并高血压病，1例既往有脑卒中病史。8例中有1例急性心机梗死行急诊PCI术并置入1枚支架；4例心机梗死患者，1例置入2枚支架，2例置入3枚支架，1例置入5枚支架；3例多支或多处病变的心绞痛患者，1例置入2枚支架，1例置入3枚支架，1例置入4枚支架。
患者在出院后3-10个月发生UGH 5例。PCI术后3-4小时发生UGH3例。患者先出现上腹部不适，继而恶心，呕吐咖啡色内容物，出汗，2例UGH者大量呕吐咖啡色内容物后呕吐鲜红色血液，3例伴有黑便。估计5例出血量在200~400ml，患者血压无明显变化，但心率增加；2例出血量在400~800ml，患者均伴有头晕、心悸、口渴，收缩压比术前下降10~40mmHg，心率加快10~20次/min；出血量在800ml以上的患者1例，血压下降70~80/40~60mmHg，心率均超过100次/min。
, 百拇医药
8例UGH患者立即停用阿司匹林、肝素及活血化淤等抗凝和抗血小板药物，迅速补充血容量，应用多巴胺升高血压，抑酸药物保护胃黏膜，禁食、止血、吸氧等一系列抢救措施后，生命体征逐渐恢复平稳。7例UGH患者痊愈出院。1例大量UGH患者经积极治疗抢救无效死亡。
2循证护理
2.1 提出问题
多数患者在PCI术后3~4小时发生、高龄、置入多枚支架、手术时间长和造影剂量大患者发生UGH最多见，我们根据患者全身情况、上消化道出血的量、是否使用抗凝药物、生命体征等患者的相关资料，提出急需解决的问题。
2.2文献查询、分析评价文献
根据提出问题系统查询1994年开始的相关文献，按关键词心脏介入治疗分别和上消化道出血急救、护理配对，在万方数据库和CNKI数据图书馆检索，然后对文件的有效性、可靠性和临床可行性，结合专业知识、临床经验和患者的实际情况，进行具体分析，确定结论。
, http://www.100md.com
2.3选择适宜论据，指导护理实践。
2.3.1急救护理
主要包括①患者平卧，指导其及时突出口腔中的积血，嘱其勿吞服，同时床旁备负压吸引器。本组经过以上护理措施，均能保持呼吸道通畅，无窒息和误吸的发生。遵医嘱口服或从胃管灌注冰生理盐水加肾上腺素，促使局部血管收缩，减少及减缓血液流出，10-15min后再使用凝血酶或云南白药。②给予鼻塞法吸氧并监测氧饱和度，氧流量3-4L/min，8例患者有2例监测氧饱和度低于90﹪以上。③建立两条静脉通道，配合医生迅速准确地实施输液、输血，给予各种止血药、升压等治疗抢救措施，7例患者经以上治疗措施后出血逐渐停止，1例效果不明显，经积极治疗抢救无效死亡。
2.3.2出血护理
主要为：①禁食，出血停止24h后遵医嘱给温凉米汤等流质饮食，2d后过度到易消化、无刺激的半流质饮食，少量多餐，逐步到正常饮食。②心理护理：突然呕吐大量咖啡色内容物或鲜血，对经历成功PCI支架置入的患者及家属均是极大的刺激，患者表现为焦虑恐惧。此时，尽可能消除患者的负面情绪，抢救工作忙而不乱，及时清楚呕吐物和被服床单，允许家属陪伴，以温和的态度安慰患者及家属，向其解释分析病情，主动介绍成功治疗的病例，并向患者说明稳定的情绪有助于提高防御能力，有利于止血，使患者主动积极的配合治疗，提高战胜疾病的信心。同时对2例行急诊胃镜检查的患者，协助患者取左侧卧位，头稍后仰保持患者头部位置不动，插镜过程中，观察患者面色、心率、心律、呼吸等。患者检查过程顺利，未出现异常变化，④为防止支架内血栓形成，需保留应用血小板ADP受体拮抗剂氯吡格雷，5例出血量在200-400ml的患者继续口服氯吡格雷；另外3例出血量在400ml以上的患者，因估计该药有可能进一步损伤胃黏膜而暂时无法口服氯吡格雷。氯吡格雷主要有肝脏代谢成活性代谢物(一种硫醇衍生物)而发挥抑制血小板的作用，为保证此药能够通过直肠上静脉进入肝脏，在肝脏内代谢后进入大循环[3]，又避免对胃黏膜的刺激，我们将氯吡格雷75mg碾碎后用38-40℃生理盐水20ml稀释，润滑肛门插入肛门15-20cm，用注射器吸取溶液后，缓慢注入。嘱患者左侧卧位半小时，无便意后改为舒适卧位。灌注后询问患者均无不适，3例患者在禁食期间均能配合。
, 百拇医药
2.3.3病情观察
8例UGH患者中，急性心机梗死行急诊PCI者占37.5%，手术时间大于2h占46%，安放支架两枚以上者75%，既往有慢性胃炎或消化性溃疡、糖尿病、高血压病史、脑卒中病史者居多。护理人员在术前、术后了解患者有无以上潜在出血危险因素，有针对性的进行观察和护理，对于此类患者遵医嘱应用抑酸保护胃黏膜药物预防治疗。鉴于UGH均在术后3-4h发生，加强此时间段的观察。8例患者在出血均有上腹部不适、恶心，及时通知医生，密切贯彻生命体征变化，马上对症处理尽可能使恶心减轻、避免呕吐，因PCI时患者全身肝素化，加之动脉硬化、血管弹性降低，剧烈呕吐时常伴有咳嗽，促使食管、胃黏膜小血管破裂出血。注意保持穿刺侧肢体自然伸展或微外展，防止鞘管扭曲或破裂，穿刺侧肢体使用约束带，观察腹股沟穿刺部位有无渗血、足背动脉搏动情况。交代患者如有轻微上腹部不适、恶心，应即刻告诉医护人员。护士也要主动多询问患者，及时发现出血的早期症状，争取抢救时机，把出血情况控制在萌芽状态。另外使用心电监护，严密观察患者心率、心律、血压、呼吸及意识变化，准确记录出入量，观察大便颜色、性状、次数。, 百拇医药(孙义兰)
[关键词]循环护理；心脏介入治疗；上消化道出血
中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1729-2190(2008)8-0025-02
循环护理(evidence based nursing，EBN)又称实证护理，其定义为：“慎重、准确、明智的应用当前所获得的组的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值，愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案。[1]”经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventions，PCI)是一项创伤小、病人痛苦小、疗效好的新兴治疗方法，但随着手术例数的增加，术后并发症的发生已成为不容忽视的问题。尤其PCI术后患者合并上消化道出血(upper gastrointestinal haemorrhage，UGH)是一种少见的但及危险的并发症，术后为防止支架内血栓形成必须使用抗凝和抗血小板药物，这将使抗凝与止血治疗矛盾[2]，延长患者住院时间、增加心脏不良事件发生率和病死率，因此及时发现和处理PCI术后UGH非常重要。我们将循环护理运用于PCI术后的并发UGH的8例患者的护理实践中取得良好的效果，现介绍如下。
, 百拇医药
1临床资料
2000年1月至2008年6月我院心内科共行PCI术645例，发生UGH患者8例，占1.24﹪。其中男6例，女2例，年龄65—78岁。8例中有3例合并慢性胃炎或消化性溃疡，2例合并糖尿病，2例合并高血压病，1例既往有脑卒中病史。8例中有1例急性心机梗死行急诊PCI术并置入1枚支架；4例心机梗死患者，1例置入2枚支架，2例置入3枚支架，1例置入5枚支架；3例多支或多处病变的心绞痛患者，1例置入2枚支架，1例置入3枚支架，1例置入4枚支架。
患者在出院后3-10个月发生UGH 5例。PCI术后3-4小时发生UGH3例。患者先出现上腹部不适，继而恶心，呕吐咖啡色内容物，出汗，2例UGH者大量呕吐咖啡色内容物后呕吐鲜红色血液，3例伴有黑便。估计5例出血量在200~400ml，患者血压无明显变化，但心率增加；2例出血量在400~800ml，患者均伴有头晕、心悸、口渴，收缩压比术前下降10~40mmHg，心率加快10~20次/min；出血量在800ml以上的患者1例，血压下降70~80/40~60mmHg，心率均超过100次/min。
, 百拇医药
8例UGH患者立即停用阿司匹林、肝素及活血化淤等抗凝和抗血小板药物，迅速补充血容量，应用多巴胺升高血压，抑酸药物保护胃黏膜，禁食、止血、吸氧等一系列抢救措施后，生命体征逐渐恢复平稳。7例UGH患者痊愈出院。1例大量UGH患者经积极治疗抢救无效死亡。
2循证护理
2.1 提出问题
多数患者在PCI术后3~4小时发生、高龄、置入多枚支架、手术时间长和造影剂量大患者发生UGH最多见，我们根据患者全身情况、上消化道出血的量、是否使用抗凝药物、生命体征等患者的相关资料，提出急需解决的问题。
2.2文献查询、分析评价文献
根据提出问题系统查询1994年开始的相关文献，按关键词心脏介入治疗分别和上消化道出血急救、护理配对，在万方数据库和CNKI数据图书馆检索，然后对文件的有效性、可靠性和临床可行性，结合专业知识、临床经验和患者的实际情况，进行具体分析，确定结论。
, http://www.100md.com
2.3选择适宜论据，指导护理实践。
2.3.1急救护理
主要包括①患者平卧，指导其及时突出口腔中的积血，嘱其勿吞服，同时床旁备负压吸引器。本组经过以上护理措施，均能保持呼吸道通畅，无窒息和误吸的发生。遵医嘱口服或从胃管灌注冰生理盐水加肾上腺素，促使局部血管收缩，减少及减缓血液流出，10-15min后再使用凝血酶或云南白药。②给予鼻塞法吸氧并监测氧饱和度，氧流量3-4L/min，8例患者有2例监测氧饱和度低于90﹪以上。③建立两条静脉通道，配合医生迅速准确地实施输液、输血，给予各种止血药、升压等治疗抢救措施，7例患者经以上治疗措施后出血逐渐停止，1例效果不明显，经积极治疗抢救无效死亡。
2.3.2出血护理
主要为：①禁食，出血停止24h后遵医嘱给温凉米汤等流质饮食，2d后过度到易消化、无刺激的半流质饮食，少量多餐，逐步到正常饮食。②心理护理：突然呕吐大量咖啡色内容物或鲜血，对经历成功PCI支架置入的患者及家属均是极大的刺激，患者表现为焦虑恐惧。此时，尽可能消除患者的负面情绪，抢救工作忙而不乱，及时清楚呕吐物和被服床单，允许家属陪伴，以温和的态度安慰患者及家属，向其解释分析病情，主动介绍成功治疗的病例，并向患者说明稳定的情绪有助于提高防御能力，有利于止血，使患者主动积极的配合治疗，提高战胜疾病的信心。同时对2例行急诊胃镜检查的患者，协助患者取左侧卧位，头稍后仰保持患者头部位置不动，插镜过程中，观察患者面色、心率、心律、呼吸等。患者检查过程顺利，未出现异常变化，④为防止支架内血栓形成，需保留应用血小板ADP受体拮抗剂氯吡格雷，5例出血量在200-400ml的患者继续口服氯吡格雷；另外3例出血量在400ml以上的患者，因估计该药有可能进一步损伤胃黏膜而暂时无法口服氯吡格雷。氯吡格雷主要有肝脏代谢成活性代谢物(一种硫醇衍生物)而发挥抑制血小板的作用，为保证此药能够通过直肠上静脉进入肝脏，在肝脏内代谢后进入大循环[3]，又避免对胃黏膜的刺激，我们将氯吡格雷75mg碾碎后用38-40℃生理盐水20ml稀释，润滑肛门插入肛门15-20cm，用注射器吸取溶液后，缓慢注入。嘱患者左侧卧位半小时，无便意后改为舒适卧位。灌注后询问患者均无不适，3例患者在禁食期间均能配合。
, 百拇医药
2.3.3病情观察
8例UGH患者中，急性心机梗死行急诊PCI者占37.5%，手术时间大于2h占46%，安放支架两枚以上者75%，既往有慢性胃炎或消化性溃疡、糖尿病、高血压病史、脑卒中病史者居多。护理人员在术前、术后了解患者有无以上潜在出血危险因素，有针对性的进行观察和护理，对于此类患者遵医嘱应用抑酸保护胃黏膜药物预防治疗。鉴于UGH均在术后3-4h发生，加强此时间段的观察。8例患者在出血均有上腹部不适、恶心，及时通知医生，密切贯彻生命体征变化，马上对症处理尽可能使恶心减轻、避免呕吐，因PCI时患者全身肝素化，加之动脉硬化、血管弹性降低，剧烈呕吐时常伴有咳嗽，促使食管、胃黏膜小血管破裂出血。注意保持穿刺侧肢体自然伸展或微外展，防止鞘管扭曲或破裂，穿刺侧肢体使用约束带，观察腹股沟穿刺部位有无渗血、足背动脉搏动情况。交代患者如有轻微上腹部不适、恶心，应即刻告诉医护人员。护士也要主动多询问患者，及时发现出血的早期症状，争取抢救时机，把出血情况控制在萌芽状态。另外使用心电监护，严密观察患者心率、心律、血压、呼吸及意识变化，准确记录出入量，观察大便颜色、性状、次数。, 百拇医药(孙义兰)