ICU机械通气患者营养支持的研究现状(2)
理或临床操作如纤维支气管镜等所致肠内营养被频繁中断和胃肠道不耐受等因，大多数肠内营养的患者难以得到足够的能量，只能获得目标量的50% ～75%。
3.3营养物质的分配
营养物质主要有葡萄糖类、脂肪、蛋白质三大成分及维生素、矿物质等。给予机械通气患者肠内营养时，应注意避免过多摄入碳水化合物及蛋白质。由于碳水化合物的呼吸商高于脂肪，大量摄入会引起二氧化碳生成及耗氧增加，加重呼吸系统的负担。临床上常用脂肪热能来代替碳水化合物以降低呼吸商，并减少二氧化碳的生成。营养物质中脂肪提供的热能占50%左右，但是否利于患者脱机仍有待进一步证明。危重病患者早期存在大量、持续性的蛋白丢失，最高可达(1.2±0.7) (kg•d)，补充1.5 g/(kg•d)的蛋白质较补充1.1 g/(kg•d)的蛋白质更能
明显减少蛋白的丢失，若增至1.9 g/(kg•d)时对蛋白质的丢失反而无明显改善 而对无过多蛋白丢失的患者，其蛋白质的摄入应控制在I.0 g/kg左右。
, http://www.100md.com
3.4营养支持并发症
3.4.1 EN并发症包括机械性并发症、肠道并发症和代谢并发症。 机械并发症：包括：(1)导管位置不当，处理及预防方法为抽吸胃肠内容物观察、测定，透视；(2)导管堵塞、脱出，处理及预防方法为避免粘稠液体、固体注入，加强固定；(3)鼻咽、食管、胃损伤，处理及预防方法为操作轻柔，选择与患者匹配导管；(4)吸入性肺炎，处理及预防方法为匀速缓慢注入，测胃残留液；(5)导管瘘或感染，处理及预防方法为定期更换导管，严格操作。胃肠并发症： (1)恶心、呕吐、腹胀，处理及预防方法为应用胃肠动力药及微生物制剂； (2)腹泻，处理及预防方法为避免应用引起腹泻药物，避免高渗、高脂，防止膳食被污染，对营养液适当加温，不可快速输入，应用收敛剂、止泻剂、微生物制剂等。代谢并发症：(1)高血糖、低血糖，处理及预防方法为应用胰岛素泵，同时监测血糖；(2)高渗性昏迷，偶发于糖尿病、胰腺功能不全及应用激素者；(3)电解质紊乱、酸碱失衡，处理及预防方法为定期监测，及时调整；(4)对脏器营养(肝、心等)，处理方法为合理剂量、配比、监测相关指标，调整治疗。
, http://www.100md.com
3.4.2PN并发症静脉置管极易被细菌污染，严重可造成脓毒血症。因此应加强消毒等护理。一旦高度怀疑或出现静脉导管污染，应立即拔出置管，并送检寻求病原学依据以指导抗生素治疗，近来有提出抗生素锁技术治疗静脉导管污染，即高浓度抗生素封闭导管治疗，此法有待进一步实践及评价。
综上所述，在患者机械通气治疗中，营养支持的问题受到越来越多的关注。系统化的营养支持方式也越来越完善。但针对不同的疾病和患者，个体化地给予最适当的营养支持仍有待加强。关于营养支持能量的计算及并发症的处理上还需要进一步研究。
参考文献
[1] 王辉,曾勉.内科机械通气患者肠内营养输注的研究进展[J].新医学，2007，38(8):554-556.
[2] LO H C，LIN C H，TSAI L J Effects of hypercaloric feeding on nutrition status and carbon dioxide production in patients with long-term mechanical ventilation[J].J Parenter Enteral Nutr.2005，29(5)：380-387.
, http://www.100md.com
[3] CAMPBELL C G.ZANDER E，THORLAND W.Predicted vs measured energy expenditure in critically ill，underweight patients[J].Nutr Clin Pract，2005，20 (2)：276-280.
[4] GRIFFITHS R D，BONGERS T.Nutrition support for patients in the intenslve care unit[J] Postgrad Med J，2005，81(960)：629-636.
[5] RICE T W，SWOPE T，BOZEMAN S，et a1.Variation in enteral nutrition delivery in mechanically ventilated patients[J].Nutrition，2005，21(7-8)：786-792.
, 百拇医药
[6] 马晓晖，房芳.静脉营养支持在新生儿中的应用[J].中华实用中西医杂志，2004，17(16)：2495-2496.
[7] 张永祥,马玉枝,徐锋,等.机械通气患者肠内营养的临床应用[J].中国危重病急救医学，2003，15(2)：113.
[8] 张茂祥,韦枝红,侯梅萍.机械通气病人营养支持的临床研究[J].广西医学，2004，26(10)：1421-1423.
[9] 安友仲.机械通气治疗期间的营养支持[J].中国呼吸与危重监护杂志，2004,3(3)：139-141.
[10]刘又宁.机械通气与临床[M].北京：科学出版社，1998：226-237.
[11]顾葆春,邢锐,文强,等.危重病人早期肠内营养的临床应用分析[J].肠外与肠内营养，2004，(1)：22-2l
, http://www.100md.com
[12]蒋朱明,蔡威.临床肠外与肠内营养[M].北京：科学技术文献出版社，2000：125278.
[13]杨玉敏,章华萍,潘田君,等.老年机械通气病人肠内肠外营养支持的比较[J].肠外与肠内营养杂志，2004，l1(3)：161-163.
[14]宋秀琴,俞娅芬,蒋平.危重病机械通气患者肠内与肠外营养的临床对比研究[J].中国急救医学，2006，(7)：551-552.
[15]Haesler E，Schneiter P，Temler E，et a1.Efects ofinfusedamino acids on glucose metabolism in healthy lean humans[J].Int J Obes Relat Metab Dis，1994，18(5)：307-312., http://www.100md.com
3.3营养物质的分配
营养物质主要有葡萄糖类、脂肪、蛋白质三大成分及维生素、矿物质等。给予机械通气患者肠内营养时，应注意避免过多摄入碳水化合物及蛋白质。由于碳水化合物的呼吸商高于脂肪，大量摄入会引起二氧化碳生成及耗氧增加，加重呼吸系统的负担。临床上常用脂肪热能来代替碳水化合物以降低呼吸商，并减少二氧化碳的生成。营养物质中脂肪提供的热能占50%左右，但是否利于患者脱机仍有待进一步证明。危重病患者早期存在大量、持续性的蛋白丢失，最高可达(1.2±0.7) (kg•d)，补充1.5 g/(kg•d)的蛋白质较补充1.1 g/(kg•d)的蛋白质更能
明显减少蛋白的丢失，若增至1.9 g/(kg•d)时对蛋白质的丢失反而无明显改善 而对无过多蛋白丢失的患者，其蛋白质的摄入应控制在I.0 g/kg左右。
, http://www.100md.com
3.4营养支持并发症
3.4.1 EN并发症包括机械性并发症、肠道并发症和代谢并发症。 机械并发症：包括：(1)导管位置不当，处理及预防方法为抽吸胃肠内容物观察、测定，透视；(2)导管堵塞、脱出，处理及预防方法为避免粘稠液体、固体注入，加强固定；(3)鼻咽、食管、胃损伤，处理及预防方法为操作轻柔，选择与患者匹配导管；(4)吸入性肺炎，处理及预防方法为匀速缓慢注入，测胃残留液；(5)导管瘘或感染，处理及预防方法为定期更换导管，严格操作。胃肠并发症： (1)恶心、呕吐、腹胀，处理及预防方法为应用胃肠动力药及微生物制剂； (2)腹泻，处理及预防方法为避免应用引起腹泻药物，避免高渗、高脂，防止膳食被污染，对营养液适当加温，不可快速输入，应用收敛剂、止泻剂、微生物制剂等。代谢并发症：(1)高血糖、低血糖，处理及预防方法为应用胰岛素泵，同时监测血糖；(2)高渗性昏迷，偶发于糖尿病、胰腺功能不全及应用激素者；(3)电解质紊乱、酸碱失衡，处理及预防方法为定期监测，及时调整；(4)对脏器营养(肝、心等)，处理方法为合理剂量、配比、监测相关指标，调整治疗。
, http://www.100md.com
3.4.2PN并发症静脉置管极易被细菌污染，严重可造成脓毒血症。因此应加强消毒等护理。一旦高度怀疑或出现静脉导管污染，应立即拔出置管，并送检寻求病原学依据以指导抗生素治疗，近来有提出抗生素锁技术治疗静脉导管污染，即高浓度抗生素封闭导管治疗，此法有待进一步实践及评价。
综上所述，在患者机械通气治疗中，营养支持的问题受到越来越多的关注。系统化的营养支持方式也越来越完善。但针对不同的疾病和患者，个体化地给予最适当的营养支持仍有待加强。关于营养支持能量的计算及并发症的处理上还需要进一步研究。
参考文献
[1] 王辉,曾勉.内科机械通气患者肠内营养输注的研究进展[J].新医学，2007，38(8):554-556.
[2] LO H C，LIN C H，TSAI L J Effects of hypercaloric feeding on nutrition status and carbon dioxide production in patients with long-term mechanical ventilation[J].J Parenter Enteral Nutr.2005，29(5)：380-387.
, http://www.100md.com
[3] CAMPBELL C G.ZANDER E，THORLAND W.Predicted vs measured energy expenditure in critically ill，underweight patients[J].Nutr Clin Pract，2005，20 (2)：276-280.
[4] GRIFFITHS R D，BONGERS T.Nutrition support for patients in the intenslve care unit[J] Postgrad Med J，2005，81(960)：629-636.
[5] RICE T W，SWOPE T，BOZEMAN S，et a1.Variation in enteral nutrition delivery in mechanically ventilated patients[J].Nutrition，2005，21(7-8)：786-792.
, 百拇医药
[6] 马晓晖，房芳.静脉营养支持在新生儿中的应用[J].中华实用中西医杂志，2004，17(16)：2495-2496.
[7] 张永祥,马玉枝,徐锋,等.机械通气患者肠内营养的临床应用[J].中国危重病急救医学，2003，15(2)：113.
[8] 张茂祥,韦枝红,侯梅萍.机械通气病人营养支持的临床研究[J].广西医学，2004，26(10)：1421-1423.
[9] 安友仲.机械通气治疗期间的营养支持[J].中国呼吸与危重监护杂志，2004,3(3)：139-141.
[10]刘又宁.机械通气与临床[M].北京：科学出版社，1998：226-237.
[11]顾葆春,邢锐,文强,等.危重病人早期肠内营养的临床应用分析[J].肠外与肠内营养，2004，(1)：22-2l
, http://www.100md.com
[12]蒋朱明,蔡威.临床肠外与肠内营养[M].北京：科学技术文献出版社，2000：125278.
[13]杨玉敏,章华萍,潘田君,等.老年机械通气病人肠内肠外营养支持的比较[J].肠外与肠内营养杂志，2004，l1(3)：161-163.
[14]宋秀琴,俞娅芬,蒋平.危重病机械通气患者肠内与肠外营养的临床对比研究[J].中国急救医学，2006，(7)：551-552.
[15]Haesler E，Schneiter P，Temler E，et a1.Efects ofinfusedamino acids on glucose metabolism in healthy lean humans[J].Int J Obes Relat Metab Dis，1994，18(5)：307-312., http://www.100md.com